Майка на момиче, на 6 години, което почина, след като беше изпратено вкъщи от спешна помощ, произнесе осъдителна присъда за NHS
Майка на шестгодишно момиче, което почина само дни след като напусна спешната помощ, каза, че доверието на NHS е било „най-голямата й грешка“.
Мая Сиек беше приета в болница QEQM в Маргейт, Кент през декември 2022 г., където беше диагностицирана със съмнение за възпаление на сливиците. Тя беше лекувана с антибиотици и изписана – въпреки че колабира два пъти, докато беше в болница.
Два дни по-късно младежът, за когото семейството й каза, че имал „сияйна усмивка“, трагично почина от сърдечна недостатъчност, причинена от сепсис. Майката и вторият баща на Мая, Магдалена Вишневска и Раджратан Банде, казват, че NHS е пропуснала жизненоважни възможности да помогне на детето им – добавяйки, че те са „напълно загубили вяра“ в институцията.
Магдалена обясни: „Искаме да кажем колко сме разочаровани от доверието ни в NHS. Вярвахме им, но днес знаем, че това беше най-голямата ни грешка. Трябваше да потърсим помощ някъде другаде или може би да ги притискаме повече. Определено не трябваше да напускаме болницата на [19 декември 2022 г.].
„Напълно загубихме вяра в NHS. Ние им се доверихме, като оставихме Мая под тяхна грижа. Иска ми се да знаех това по времето, когато Мая беше тук, за да мога да прекарвам повече време с нея, прегръщайки я силно. Или може би щях да се върна и да потърся помощ в друга болница? Както усетих, там просто не им пука.
„Животът ни е съсипан. Изгубихме всякаква радост. [Братът на Мая] Нейтън е загубил сестра си и детството си. Загубих най-добрия си приятел заради [Националната здравна служба]. Просто искам да кажа, че съм ядосан, тъжен, разочарован и че ги обвинявам и мразя всички.“ Когато Мая беше изписана от болницата, състоянието й се влоши бързо, което доведе до повторното й приемане в Margate's QEQM.
При разследването на смъртта й стана ясно, че предполагаемият й сепсис е бил разпознат на 20 декември – но в нито един момент персоналът не го направи попълнете определения формуляр от нейно име. Диагнозата сепсис на Мая също никога не е била обсъждана с родителите на Мая, въпреки че и двамата консултанти в отделението са били наясно с това.
Майка й Магдалена добави: „Нямахме представа колко лошо е състоянието на Мая. Кой реши, че не е нужно да съобщава на майката, че Мая е най-болното дете със сепсис? Вместо това те ме утешиха и ми казаха, че е добре, когато не беше. Казаха, че скоро ще сме готови да се приберем. Защо докторът ми каза това? Не трябваше.
„Мая беше в края на живота си и аз не знаех, защото никой не мислеше, че майка й трябва да знае. Ядосан съм и не вярвам на нито дума, която казват. Просто знам, че са пропуснали възможностите да помогнат на Мая, особено на 19 декември, но също и в отделението на Дъгата.“
Разследване на смъртта на Мая в Oakwood House в Мейдстоун, проведено от няколко медицински специалисти, участващи в грижите за нея. Д-р Низар Хасини, който диагностицира Мая с тонзилит, каза пред съда, че е ескалирал случая на своя педиатричен регистратор. Но след преглед те се „съгласиха, че е подходящо да изпишат“ Мая.
Междувременно д-р Андрю Мортимър, който беше дежурният консултант в деня на първото посещение на Мая в болницата, но не лекуваше директно нея, каза, че 19 декември 2022 г. е бил най-предизвикателният в неговата две десетилетна кариера. Той обясни: „Беше натоварена смяна в спешното отделение.
„Работих в [A&E] от близо 20 години и бях консултант от осем години и тази смяна се откроява като най-предизвикателната промяна в моята кариера. Разследването също така изслуша показания от д-р Ян Станек, педиатър консултант в отделението Rainbow, който видя Мая на 20 декември. Помощник-коронер Ууд каза, че д-р Станек „съжалява, че не е дал приоритет на Мая“.
„Той съжаляваше, че не отиде направо да види Мая онази сутрин и каза, че това ще остане с него до края на живота му,“ тя каза. Разследването разбра, че не са били признати необичайни кръвни резултати по време на първото посещение на Мая в болницата – и по време на второто й посещение тя е била поставена в кабина, най-отдалечена от сестринския пост, където трябва да избягват да поставят най-болните деца.
Доклад също така разкри, че монитор, предназначен да проследява пулса и нивата на кислород на Мая, е бил погрешно отстранен от медицинска сестра само часове преди сърцето й да не успее. „Знаем, че има редица провали от страна на тръста“, каза помощник-коронер Ууд. „Ние знаем от показанията на патолога, че миокардната некроза, която е убила Мая, е била налице най-малко 12 часа преди смъртта й.
„Имаше и грешки в разпознаването на значението на тахикардията. Мая не трябваше да бъде изписана на [19 декември] и състоянието й многократно не е ескалирало, както трябваше.“ Предоставяйки доказателства на разследването, София Линдзи, ръководител на сестринското отделение за деца в QEQM, призна, че са били допуснати грешки в грижите за Мая.
Тя се съгласи, че Мая не е трябвало да бъде изпращана вкъщи от спешното отделение на 19 декември и призна тръстът е трябвало да обмисли прехвърлянето на Мая в интензивно отделение в Лондон в дните преди смъртта й. Тя потвърди намерението на тръста да направи промени в отговор на тази трагедия, като обеща да въведе подобрено обучение за сепсис и да въведе промени в начина, по който информацията се предава между отделите.
Но Магдалена каза: „Болницата научи уроци - значи трябва да съм доволен? Не, не съм. Изгубих моята Мая и нищо няма да ми я върне. Страхотно е, ако могат да спасят други деца, но това наистина ли има значение за мен? Честно казано, не.” Мая е страдала от „други хронични проблеми“, като мастно чернодробно заболяване, вероятно свързано със затлъстяване, стана ясно от следствието.
Асистент съдебният лекар Ууд заключи, че Мая е починала в резултат на миокардна некроза – с фон на мастно чернодробно заболяване и грип А. Тя каза, че причината за некрозата на миокарда не може да бъде установена, но тя е била налице поне 12 часа.
Г-жа Ууд откри, че поредица от неуспехи „биха могли да бъдат направени по различен начин“ от East Kent Hospitals University Trust, но каза, че няма доказателства, които да предполагат, че тръстът е причинил или допринесъл пряко за смъртта на Мая. Тя продължи: „Медицината не винаги има всички отговори, нито клинични, нито патологични, и знам, че като юристи и разбира се семейството искаме да знаем всичко, но понякога просто не е възможно да знаем пълната картина.
„Не мисля, че има съмнение, че никой не е искал това да се случи на Мая. Знам, че семейството е опустошено, но също така съм наясно, че всички клиницисти, които са я лекували, също са били засегнати. Ако можем да направим нещо, въпреки че за съжаление няма да върне Мая, за да защитим бъдещи пациенти, трябва да го направим. Имам задължението да гарантирам безопасността на бъдещите пациенти.“
След разследването д-р Дез Холдън, главен медицински директор на болниците в Източен Кент, каза, че тръстът „наистина съжалява за опустошителната загуба на Мая“ . Той добави: „Извиняваме се безрезервно на семейството на Мая за грешките, които направихме в грижите за нея. Ние напълно приемаме заключенията на съдебния лекар. Признаваме, с голяма тъга, че сме провалили Мая и нейното семейство и дълбоко съжаляваме.“
