Болничен пациент на NHS, 41, „задушен до смърт, ядейки сандвич в стаята си“
Психиатричен пациент се задави до смърт със сандвич в болница сред поредица от грешки, според доклада на съдебния лекар.
Разследването на смъртта на психиатричната пациентка Северин Кели в болница Уотън Лоун, Глостър, доведе до писма от съдебния лекар до тръста, след като съдебните заседатели подчертаха „пропуски“ и забавяне на персонала и парамедиците, реагиращи на спешния случай на 1 октомври 2002 г. Разследването в Глостър миналата седмица разбра, че след като персоналът разбрал, че г-ца Кели се задушава, те се опитали да отстранят запушването на дихателните й пътища и да я реанимират.
Но пристигането на друг член на персонала в Wotton Lawn беше забавено поради дефектен алармена система – и пристигането на специализирани екипи за спешна помощ се забави с 24 минути, след като първоначално отидоха в грешното отделение. На 41-годишната г-жа Кели е била оказана помощ на място от лекар и парамедици, но те не са успели да я спасят.
В резултат на коментарите на журито съдебният лекар от Глостършър Роланд Уудърсън издаде доклад за предотвратяване на бъдещи смъртни случаи до главния изпълнителен директор на фондацията за здравеопазване и грижа на Глостършър. Г-жа Кели страдаше от шизоафективно разстройство и беше задържана съгласно Закона за психичното здраве от 2017 г. Тя беше преместена в болница Wotton Lawn през октомври 2021 г. и се полагаше в психиатричното интензивно отделение на болницата Greyfriars.
съдебните заседатели при разследването подчертаха пропуските, които бяха допуснати от следователя на болницата и други свидетели по време на изслушването. Съдебните заседатели продължиха да записват разказ. Пропуските, разкрити по време на разследването, включват персонала, който трябва да е наясно с необходимостта от актуализиране на оценките на риска и да предприеме подходящи действия след медицинско събитие, което може да причини вреда на пациент. По-конкретно, г-жа Кели е претърпяла подобен инцидент със задушаване през 2021 г., който беше описан от старши медицински специалист по време на разследването като „пропусната възможност“.
Фелдшер, посещаващ болница Wotton Lawn, не беше сигурен в кое отделение трябва да отиде поради липса на указания от страна на персонала в болницата, което води до забавяне и алармената система в момента на смъртта й не насочва веднага медицинския персонал към нейната спалня. Съдебният лекар каза, че докладът му до главния изпълнителен директор на Тръста очертава, че медицинското обучение на някои „банкови“ (временни) служители в болницата през този ден не е било актуално.
В доклада се казва, че лекарят, който се опитваше да помогне на г-жа Кели и да говори със службата за спешна помощ 999, трябваше да я остави да използва мобилен телефон поради слаб сигнал. Той не е имал достъп до преносим стационарен телефон, което би означавало, че е можел да остане с г-жа Кели. Изглежда имаше несигурност на кой етап от спешната медицинска помощ медицинският специалист трябва да се обади на линейката и дефибрилаторът, използван в този ден, изглежда нямаше работещ вътрешен часовник.
Представителите на Тръста имат срок до април 18 тази година, за да отговорят на доклада на съдебния лекар. Семейството на г-жа Кели беше представлявано по време на разследването от адвокат Ивон Кестлър от Leigh Day и адвокат Софи Бийзли от Old Square Chambers и бяха подкрепени от благотворителната организация INQUEST.
Сестрата на г-жа Кели, Алисън Кели, каза: „Когато Северин почина. Загубих моята много обичана, интелигентна и артистична сестра. Тя да умре в болницата, отговаряща за грижите й, от нещо толкова просто като изяждането на сандвич, ни беше невероятно трудно да разберем. По време на разследването чухме за поредица на пропуски по време на инцидента, при който тя почина. Въпреки това бяхме доволни да чуем болничния персонал, който даде доказателства, че е открит и честен за тези пропуски.“
Майката на Северин, г-жа Кели, каза: „Моята красива, талантлива дъщеря загуби живота си в болницата, на която бяха поверени грижите й. За съжаление, скръбта ни се усложни от чуването за неуспехи по време на опитите да бъде спасен животът й. Нищо не може да компенсира загубата, която изпитваме като семейство, и искрено се надяваме болницата предприема действия, за да гарантира, че никое друго семейство не трябва да изтърпи това, през което сме преминали."
