Трагичната смърт на пренебрегнато малко бебе с „причинен“ мозъчен кръвоизлив разкрива поредица от пренебрегване
Пренебрегнато бебе - поставено под план за грижи, преди дори да се роди - пропадна през пукнатините на социалните служби и почина само на седем години на месец.
Въпреки че все още не е известно как бебето, известно само като Ру, е загубило живота си, разследванията стигнаха до заключението през юли 2023 г., че множеството мозъчни кръвоизливи на младежа са „неслучайно нараняване“. След това през август 2023 г. Ру внезапно почина в креватчето си у дома, докато спи.
Доклад за преглед на групата за защита на деца сега се задълбочи в живота на семейството на младежа, включително майка му, баща му и братя и сестри. Шокиращите документи разкриват употреба на наркотици, домашно насилие, „мръсни“ деца, „лоши“ условия в дома и пренебрегване.
Независимият преглед, извършен от Hartlepool и Stockton Safeguarding Children Partnership в окръг Дърам, подчерта множество препоръки по отношение на комуникацията между медици и немедици и въздействието на пренебрегването. Семейството се е преместило в района на Тийсайд пет години преди да се роди Ру, но майка е получила подкрепа от Социалните грижи за деца в друга част на страната преди преместването. Майката преди това е имала дете, осиновено от нея.
Ру живееше с майка си и двама братя и сестри към момента на смъртта му. Трите деца бяха предмет на заповеди за временна грижа, като съдът се съгласи, че Ру и неговите братя и сестри трябва да живеят у дома с майка си и че нейните грижи за тях трябва да бъдат наблюдавани от приятел на семейството. В съответствие с този план семейният приятел е живял в дома и е присъствал в момента на смъртта на Ру. Имаше заповед за изключване, за да се забрани на бащата на Ру да посещава домашния адрес.
Кръвоизливи в мозъка
Ру не е имал най-лесния старт на живота, роден е преждевременно на 30-та седмица и прекарва първите четири седмици от живота си в болница. Ултразвукът на главата му, направен рутинно поради недоносеността му, показа малък кръвоизлив в мозъка му - това беше описано като „типично“ за недоносени бебета и е малко вероятно да причини проблеми.
Въпреки това, на пет месеца -старият Ру беше приет в болница със слабо наддаване на тегло. Беше отбелязано, че главата му е с голяма обиколка и затова беше написано ултразвуково сканиране като амбулаторно, което се проведе четири седмици по-късно.
Докладът гласи: „Това показа доказателства за субдурални събирания. Те бяха подложени на допълнително изследване и второ мнение от специализирана болница. Заключението беше, че това са кръвоизливи в мозъка и не се дължат на недоносеността на Ру. Докато тези проучвателни разследвания продължаваха, местните власти приложиха план за безопасност, според който семеен приятел наблюдаваше грижите на майката за децата в семейния дом.“
Медиците потвърдиха, че причината за двата кръвоизлива в мозъка е повече от вероятно е причинил нараняване и местните власти са издали процедура за грижа. Беше договорена заповед за временна грижа, позволяваща на децата да останат под грижите на майката, при спазване на вече въведения план за наблюдение и безопасност. Бащата на Ру живееше извън семейния дом от няколко седмици и беше издадена заповед за изключване, за да му се забрани да посещава адреса. Ру почина една седмица по-късно, съобщава Teesside Live.
Други деца
Най-големият брат и сестра на Ру също беше известен на властите, включително Службата за психично здраве на деца и юноши (CAMHS), поради опасения за нея „ескалиращо поведение“, заедно с „мръсни“ дрехи и лице в училище. Докладът описва инцидент, при който тя е „хвърлила колело“ на територията на училището, казвайки „Искам да убия всичките си учители“, докато се опитва да удари учител.
Социалните грижи за деца направиха необявено посещение в дома и отбеляза „миризма на канабис и дим“, както и „изключително лоши“ домашни условия. Разследванията за защита на детето заключиха, че съществува риск от значителна вреда и беше свикана първоначална конференция за защита на детето. Резултатът от първоначалната конференция за закрила на детето (ICPC) беше децата да бъдат подложени на планове за закрила на детето в категорията пренебрегване. Това беше шест месеца преди раждането на Ру.
Беше отбелязано, че средното дете копира поведението на своите братя и сестри и също беше „мръсно“. „Много хора говорят с майка ми за брат ми и сестра ми, но никой не иска да говори за мен“, се казва в доклада.
Раждането на Ру
Когато майка разкри бременността си с Ру се проведе среща и беше завършена оценка на социалната работа преди раждането, което доведе до ICPC, където Ру беше подложен на план за закрила на детето в категорията пренебрегване, преди раждането заедно със своите братя и сестри, през декември 2022 г.
Когато Ру се роди, имаше домашно посещение. „Ру беше видян в своята кошница Моисей, напълно повит, и лицето му напълно покрито“, се казва в доклада. „Майка беше обяснила, че повиването просто държи манекена му на място. Беше забелязано, че брат или сестра 1 дърпа пелената над носа на Ру и поставя играчки около лицето му. Майката също така съобщи, че бащата вече не живее в имота поради брат или сестра 1, който се нахвърли срещу него, но той живееше наблизо и все още беше замесен.“
Ру беше приет отново в болница поради опасения относно ниското си тегло и той остана две нощи. Назначени са изследвания за ехография на главата и последващо проследяване. При последващо домашно посещение, извършено от здравната сестра, се наблюдава, че теглото на Ру отново е намаляло след предишния му мониторинг на растежа.
След това при друго посещение над веждата на Ру беше забелязана синина. Майка му даде обяснение, че най-малкият брат на Ру е хвърлил играчка, която е ударила Ру. Не е предизвикана медицинска помощ за защита на детето.
По време на рутинен ултразвук на главата на Ру бяха наблюдавани малки „колекции“ в мозъка на Ру, смятани за възможни малки субдурални кръвоизливи. Компютърна томография показа две кръвоизливи в предната част на мозъка на Ру: по-голямо отдясно и по-малко отляво.
Докладът гласи: „Резултатът от медицинския преглед за защита на детето беше подозрителен за главата травма, но неубедителна. Компютърната томография е изпратена в друга болница за второ мнение. Планирането на безопасността беше адресирано от местните власти със семеен приятел да остане в дома, за да осигури непрекъснат надзор, докато не бъде получена допълнителна информация.
„Беше проведена стратегическа среща и започнаха разследвания по раздел 47, които стигнаха до заключението, че правните съвети трябваше да се търси. Местните власти издадоха процедура за полагане на грижи с план за настаняване на децата извън грижите на майката при член на семейството. Настойникът оспори плана и се съгласи с временна заповед за грижа, но децата да останат под грижите на майка си, при спазване на плана за надзор и безопасност, който вече е в сила. Ру почина една седмица по-късно.”
Препоръки
Прегледът препоръча яснота между медици и немедици след кървенето в мозъка, от което Ру страда. След смъртта на Ру медицински специалисти обясниха, че играчка не би могла да причини това. „Липсваше разбиране дали кръвоизливите в мозъка трябваше да бъдат открити по-рано“, се казва в доклада.
„Липсваше разбиране относно потенциалната причина за субдуралното кървене, с Children's Social Care с впечатлението, че играчката, която е причинила натъртване отстрани на главата на Ру през юни, може да бъде причината. Едва след смъртта на Roo през август, Children's Social Care стана ясно, че играчката не може да бъде кауза.“
Един практикуващ обмисля какъв е животът на всяко дете в семейството и подчертава, че „никой не идва, когато Ру плаче“, но то има „основни нужди, но не и грижи“.
Прегледът проучи девет идентифицирани учебни теми, водещи до единадесет препоръки за разглеждане от партньорството и една препоръка за една агенция:
Stockton Children Social Care - очаквания и ниво на надзор. p>
Кумулативно въздействие на пренебрегването – записване и доказване
Доказателство за домашно насилие без разкриване – разпознаване на поведението като доказателство
Разпознаване на признаци и симптоми на малтретиране и пренебрегване при малки деца ; особено при тези с крайности в насилствено поведение/„възрастване“
Затруднения при учене/Затруднения при учене – разбиране на въздействието от професионалист
Яснота на обяснението между медици и немедици в подкрепа на колективното разбиране за всичко 7. Определен лекар за предоставяне на мултиагентско обучение за разбиране на медицинската защита на детето
Лечение на кръвонасядания при неподвижни бебета – спазване на процедурата
Как влияят расата, културата и етническата принадлежност вземане на решения от професионалисти
Бащи - поведение и родителски капацитет
Живият опит на детето
Говорител на партньорството Hartlepool and Stockton-on-Tees Safeguarding Children ( HSSCP) каза: „Прегледът на местната практика за опазване на децата беше поръчан от Партньорството, за да разгледа отговорите за опазване на много агенции след внезапната необяснима смърт на „Baby Roo“ у дома. Прегледът на този много тъжен случай проучи девет идентифицирани учебни теми, което доведе до 11 препоръки за разглеждане от HSSCP и една препоръка на една агенция. Важно е да се извлекат поуки от този случай и работата продължава с всички съответни партньори за изпълнение на препоръките.“
