„Кръв по ръцете им“: Доверието на NHS „сведе до минимум или пропусна“ подробности за риска, породен от убиеца от Нотингам

Калокане - който има параноидна шизофрения - намушка смъртоносно 19-годишните студенти Барнаби Уебър и Грейс О'Мали- Кумар преди да убие 65-годишния гледач Иън Коутс през юни 2023 година

Той беше арестуван в болница с висока степен на сигурност - „ доста евентуално до края на живота си “ - през януари, откакто прокурорите одобриха непредумишлено ликвидиране обвиняване въз основа на понижена отговорност.

NHFT съобщи, че „ признава и приема “ заключенията на отчета и има „ доста усъвършенствани процеси “.

„ Пропуснати основни детайлности “

(CQC) е проучил по какъв начин NHFT се е грижил за грижите за 32-годишния Калокане преди убийствата.

Установено е че от май 2020 година до септември 2022 година оценките на риска от тръста омаловажават обстоятелството, че Calocane отхвърля да приема медикаментите си и има продължаващи и непрекъснати признаци на неуравновесеност.

Регулаторът сподели, че въпреки някои опасности да са подчертани, други оценки „ минимизираха или пропуснаха основни детайлности “.

Той добави, че решението за изписване на нападателя назад при персоналния му доктор през 2022 година е взето макар съществуването на доказателства отвън всяко действително подозрение, че Calocane ще „ рецидивира в тревожни признаци и евентуално нападателно държание ".

Също по този начин беше разкрито, че Calocane е бил арестуван в болница четири пъти според законите за психологично здраве преди офанзивите.

Майката и бащата на Грейс, доктор Шинейд О'Мали и доктор Санджой Кумар споделиха пред Sky News, че са били „ опустошени “ от отчета.

Д-р Кумар продължи: „ Имахме елементарен случай, елементарен случай на отговорно лице, което не е взело медикаментите си.

„ Всичко това е унищожително за четене. Беше толкоз обикновено.

„ Грешките не бяха механически, те бяха обикновени, съществени неточности... имаше толкоз доста шансове да се промени хода на Calocane, само че нито една от тези благоприятни условия не беше употребена от никой от лекари.

„ Докторът, който в действителност го изписа, това беше най-безотговорното нещо, което трябваше да направи, знаейки, че... доктор е сложил бележките, че има капацитет да убие някого. “

Той добави: „ Всеки психиатър, който пусне рисков човек на нашите улици, би трябвало да бъде държан виновен за извеждането на този пациент. “

CQC сподели, че наподобява е имало „ поредност от неточности, пропуски и неправилни преценки " в грижите на Calocane.

Крис Дзикити, краткотрайният основен контрольор по опазването на здравето на наблюдаващата организация, сподели: „ Този ​​преглед разпознава моменти, в които неприятното взимане на решения, пропуските и грешките в преценките са съдействали за обстановка, в която пациент с доста съществени проблеми с психологичното здраве не получи поддръжката и следенето, от което се нуждаеше. "

Той сподели, че макар че не е допустимо да се каже, че събитията през юни предходната година нямаше да се реализира, в случай че Calocane беше получил поддръжката, от която се нуждаеше, е ясно, „ че рискът, който той показа пред обществеността, не беше ръководен добре и че опциите за намаляване на този риск бяха пропуснати “.

„ За засегнатите лица, техните фамилии и близки вредите не могат да бъдат поправени “, добави господин Джикити.

„ Груби, систематични неточности “

CQC сложи под подозрение до каква степен доверието ангажирани със фамилията на Calocane, което изрази угриженост по отношение на психическото му положение в няколко случая.

Семействата на жертвите споделиха, че констатациите от прегледа са „ опустошително четене “.

„ Този ​​доклад показва груби, систематични пропуски в доверието на психологичното здраве в връзките им с Calocane; от началото до края “, споделиха те в взаимно изказване.

„ Бяхме провалени от голям брой организации преди и след юни 2023 година Заедно с полицейските сили на Лестършир и Нотингамшир, тези отдели и обособени експерти са кръв по ръцете им.

" Тревожно е, че наподобява има малко или никаква отчетност измежду висшия мениджърски екип в границите на тръста за психологично здраве. Ние се питаме по какъв начин и за какво тези хора към момента са на позиция. "

" Уроците би трябвало да бъдат научени ". Няма подозрение, че здравният министър е доброжелателен и почтен, когато повтаря тази фраза. Но се употребява след всяка психологична покруса.

Включително случая Нотингам, има пет смъртни случая, включващи палач, който е психологично болен от 2020 година насам. Трудно е да се получат точни данни, защото финансирането на това проучване от NHS беше анулирано през 2019 година

Но проучвания на благотворителни организации, помагащи на засегнатите от по този начин наречените убийства на пациенти, демонстрират, че от към 600 убийства в Обединеното кралство всяка година, към 10-20% приблизително включват палач, който е психологично болен.

Проучване на 50 убийства от отдела за понижаване на насилието в Лондон откри, че психологичното заболяване е „ основен фактор “ в 29 случая. Собствено изследване на NHSE откри 111 убийства на пациенти през 2018-2019 година

Ясно е, че не се извличат поучения.

Услугите за психологично здраве на NHS в Англия са в рецесия. Няма потенциал в системата, което води до прекомерно малко кревати и прекомерно малко личен състав за диагностициране и лекуване, възходящите описи с чакащи пациенти.

Говорете с всяко семейство, което се пробва да получи достъп до психиатрични грижи на NHS и те ще споделят ужасяващи истории за система, която не може да се оправи.

Това значи, че всякога, когато има нов фрапантен случай, би трябвало да се помни, че това е пагубен двоен неуспех. Неуспех да се защитят общностите от насилствени пациенти и крах да се грижат за нашите най-сериозно заболели.

Семействата потвърдиха, че ще бъде извършено публично следствие, с цел да се проучат събитията, довели до нападението, откакто се срещнаха със здравния министър Уес Стрийтинг и основния прокурор Ричард Хърмър.

Специално обзор на услугите за психологично здраве в NHFT беше разпореден от тогавашния министър на опазването на здравето Виктория Аткинс през януари, откакто Calocane беше наказан.

В констатациите, оповестени във вторник, CQC сподели от времето, когато Calocane беше под грижите на тръста, беше „ ясно, че той е доста зле “.

Той имаше признаци на неуравновесеност, изглеждаше, че няма доста схващане или приемане на положението си и проблемите с приемането на медикаментите му бяха регистрирани първоначално, заяви CQC.

Прочетете още:
Предупреждение години преди офанзивата „ следващ удар по зъбите “
Семействата на жертвите „ подхранвани от яд “ една година по-късно
Присъдата на Калокане се смята за „ прекалено снизходителна “ '

CQC също откри, че в случай че Calocane е бил лекуван според раздел 3 от Закона за психологичното здраве след четвъртото му приемане в болница, здравните експерти биха могли да ползват по-дълготрайни медикаменти, даже срещу волята му, или да обмислят поставяйки го под заповед за лекуване в общността - което разрешава лекуването да се прави в общността, вместо в болница.

Вместо това Calocane беше подложен под раздел 2 от закона, който нормално се употребява за хора, които не прочут на службите за психологично здраве.

Г-н Стрийтинг сподели, че отчетът „ съставлява обезпокоително четиво, изключително за тези, които живеят с следствията от загубата си на знанието, че тяхната преждевременна гибел може да бъде избегната “.

„ Искам да уверя себе си и страната, че неуспехите, разпознати в Нотингамшир, не се повтарят другаде “, добави той.

Говорител на NHFT сподели: „ Ние признаваме и одобряваме заключенията на този отчет и са подобрили доста процесите и стандартите след осъществяването на прегледа. "

Разглеждането на случая Calocane провокира митинги и докара до многочислени следствия към участващите обществени органи, в това число полицията на Нотингамшир и полицията на Лестършър.