Съдебните дела са насочени към използването на AI инструмент от здравноосигурителните компании за обработка на искове
Нарастващото използване на изкуствен интелект от здравноосигурителната индустрия е изправено пред нарастващи правни предизвикателства, като пациентите твърдят, че застрахователите използват технологията, за да отказват погрешно покритие за основни медицински услуги.
Жалбите, които са насочени към здравните застрахователи United Healthcare и Humana, породиха опасения, че интегрирането на AI в сектора на здравното осигуряване ще доведе до откази на искове за покритие, предотвратявайки хронично болни и възрастни пациенти от получаване на качествена медицинска помощ. Поредица от откази на покритие подхранва призиви за увеличаване на правителствения надзор върху до голяма степен нерегламентираната употреба на AI от здравноосигурителната индустрия, казаха експерти пред CBS MoneyWatch.
В колективен иск, заведен на 12 септември, се твърди, че здравният застраховател Humana е използвал AI модел, наречен nHPredict, за да откаже неправомерно необходимите медицински грижи за възрастни пациенти и пациенти с увреждания, обхванати от Medicare Advantage – план, одобрен от Medicare управлявани от частни застрахователи. Друго съдебно дело, заведено миналия месец, твърди, че United Healthcare също използва nHPredict за отхвърляне на искове, въпреки че знае, че приблизително 90% от отказите на инструменти за покритие са погрешни, което има предимство пред решенията на лекарите на пациентите, че разходите са медицински необходими.
според KKF.Все пак е невъзможно да се знае дали инструментите на AI на застрахователите са пряко отговорни за увеличаването на отхвърлените искове, според Липшуц. Тъй като застрахователните компании не са задължени по закон да разкриват причините зад своите решения за покритие, публично достъпните данни за процесите на преглед на искове на застрахователите са оскъдни, което затруднява определянето на това, което води до откази, каза той.
Бързо. отхвърляне
Синди Кардинал, пенсионерка в Северна Каролина, която се грижи за осемдесетгодишния си баща, е прекарала повече от година в борба с различни откази на искове от United Healthcare, застрахователната компания, която предлага плана Medicare Advantage на баща й.
Първата битка започна, когато бащата на кардинал счупи бедрото си, принуждавайки го да се подложи на спешна операция за смяна на тазобедрената става. След операцията лекар препоръча той да бъде приет в интензивна стационарна програма за рехабилитация, за да му помогне да възвърне мобилността си.
Програмата би струвала 1800 долара на ден от джоба – горе-долу същата цена като средното плащане на ипотека в щата Северна Каролина.
Кардинал каза, че отговорът на твърдението на баща й е пристигнал след минути: United Healthcare няма да плати сметката.
Застрахователят не предостави никаква информация за това как е решил, че няма да покрие грижите, предписани от лекаря на баща й, каза тя.
Съдебните битки изостават от технологията
Lipschutz каза, че съдебният спор срещу UnitedHealthcare и Humana може да ускори усилията за регулиране на прилагането на AI технология в рамките на здравноосигурителната индустрия, дори ако решението на текущите битки не дойде след няколко години,
„Чрез съдебни спорове, законодателство и съд на общественото мнение… [има] надежда, че тези видове неподходящо поведение ще отшумят“, каза той.
Миналата седмица бащата на кардинал се премести в нейния дом. Тя каза, че напоследък се бори за покритие за физиотерапевтичните сесии на баща си, като понякога прекарва часове по телефона с United Healthcare. Лекарят на баща й също препоръча палиативни грижи. Кардинал очаква да се бори за покритие и за това.
