Връща се присъда за медицинско злополука при смърт на момиченце от стрептококова инфекция

Майка на момиченце (2), което умря от инвазивна зараза от стрептококова стрептококова група А в болница малко повече от 48 часа, откакто в началото е била изписана от нейното незабавно поделение със подозрение за зараза на гърлото съобщи, че е изгубила доверие в здравната система на Ирландия.

Разследване в Дъблинския областен коронерски съд във вторник върна присъда за здравна акцидент във връзка със гибелта на Финикс Греъм- Hadyen от Malahide, Co Dublin в Children's Health Ireland на Temple Street в Дъблин на 3 ноември 2022 година

Коронер Клеър Кийн сподели, че има доказателства, че е имало пропуснати благоприятни условия и закъснения в нейното лекуване, само че също по този начин е имало „ непълна информираност “ измежду болничния личен състав по отношение на насоките по отношение на сепсиса.

Лечение

Д-р Кийн означи, че лекуването на сепсиса е сериозно във времето, защото може да докара до септичен потрес с „ всеки час забавяне, което усилва риска от гибел. “

Тя също по този начин означи, че връзките със заетите лекари в болничното заведение са „ по доста разнообразни способи “ и би трябвало да бъдат преструктурирани.

Разследването откри, че дребното момиченце е било доведено в незабавното поделение на болничното заведение на 31 октомври 2022 година, откакто не се е чувствало добре в продължение на няколко дни.

Майката на Финикс, Лорън Греъм, сподели, че щерка й е повръщала и яде и пие по-малко от естественото, до момента в който тя е развила кашлица, както и висока температура.

Г-жа Греъм сподели, че температурата на щерка й е била над 41ºC при първото й посещаване, когато е била толкоз слаба, че не е можела да се изправи.

„ Не беше особено, защото тя нормално беше цялостна с сила “, сподели госпожа Греъм.

Вирусна зараза

Тя сподели, че доктор прегледал Финикс в към 2.30 сутринта на 1 ноември 2022 година и я диагностицира като вирусна зараза.

Г-жа Греъм сподели, че лекарят се е опитал да даде на щерка й стероиди, само че тя е изплюла множеството от тях.

Тя си спомня, че е била посъветвана да даде на момичето малко Calpol, Neurofen и течности, когато се приберат у дома.

Въпреки това, госпожа Греъм сподели, че не е удовлетворена, че щерка й е изписана, защото остава загрижена, че Phoenix към момента не е добре и изглеждаше доста сънлива.

Тя се върна с Финикс в CHI на Temple Street към 14:00 ч. на 2 ноември 2022 година, само че положението й се утежни към 18:30 ч.

Г-жа Греъм сподели, че изглеждало личният състав на болничното заведение „ нямаше визия какво вършат “.

Тя си спомня по какъв начин по-късно е била посъветвана да се сбогува с щерка си.

Въпреки това госпожа Греъм сподели, че не би разрешила лекарите да я отведат с Феникс, без да вижда бащата, „ в случай че знаех, че няма да се разсъни. “

Разследването разбра, че фамилията на момичето е било осведомено в ранните часове на 3 ноември 2022 година, че тя е в мозъчна гибел и тя умря в 4.26 сутринта.

„ Наистина не мога да опиша с думи болката, загубата и тъгата, които изпитваме всеки ден “, сподели госпожа Греъм.

„ Моята доверието в здравната система е изцяло изчезнало “, означи тя.

Г-жа Греъм сподели, че страда от пристъпи на суматоха и страхове, когато чуе някое от другите си две деца да кашля.

Тя сподели По-големият брат на Финикс, който има аутизъм, изпитва компликации да разбере за какво сестра му в никакъв случай няма да се върне.

Тя разказва щерка си като дребна принцеса, само че в същото време момченце, което е „ общително, занимателно, бясно и безсрамно “.

Влияние

Нейният сътрудник, Уейн Хейдън, сподели, че е унищожен от загубата на неговото „ съвършено, русо, синеоко момиче “, което би трябвало да тича в близост и да си играе с по-големия си брат, Джейк (8) и по-малката сестра Бейли (1).

Г-н Хейдън сподели, че нейната гибел също е имала голямо влияние върху личното му психологично здраве.

Разследването чу, че той не е съумял да задържи постоянната си работа и е бил на три разнообразни работни места през последната година.

Г-н Хейдън сподели, че непрестанно вижда едно и също привидение в ъгъла на окото си на личния състав на интензивното поделение, който се пробва да съживи щерка му.

Той сподели, че той и Лорън постоянно са прекомерно погълнати от тъга, с цел да могат да си оказват помощ.

Г-н Хейдън сподели, че също му е мъчно да преодолее обстоятелството, че е имал не трябваше да се сбогува с Финикс, преди тя да бъде упоена малко преди гибелта си.

Той сподели, че към момента претърпява това една година по-късно.

„ Трябва да пребивавам с това за остатъка от живота ми “, добави той.

Стрептококова зараза

Разследването изслуша резултатите от следсмъртния обзор, показващи, че Финикс е умрял от инвазивна стрептококова зараза от група А и пневмония, в резултат на RSV – постоянно срещана вирусна зараза при дребни деца.

Патолог, Майкъл Макдермот, сподели на следствието, че това е била невиждана година за инвазивна стрептококова зараза от група А в Ирландия.

Д-р Макдермот сподели, че е предизвикала „ забележителна паника и безпокойствие “ за здравните служби с над 170 души, признати в болница с инфекцията сред октомври 2022 година и края на това лято.

„ Това е извънредно огромен брой и доста бяха извънредно заболели, “ означи той.

Д-р Макдермот сподели, че половината от всички пациенти с инвазивна стрептококова зараза от група А през интервала са се нуждаели от хирургична намеса с регистрирани 12 смъртни случая.

Той също по този начин съобщи, че инфекцията е била непропорционална вирулентни измежду дребни деца.

Преглед

Патологът сподели, че се прави обзор, с цел да се откри точната причина за такава „ вълна от зараза “, само че добави, че има работеща доктрина че се появи, когато хората се смесиха след дълъг интервал на блокиране заради пандемията Covid-19.

Консултант по педиатър, Клеър Матимоу, сподели на следствието, че се е „ прегледала и бичувала “ неведнъж гибелта на момичето.

Консултантът сподели, че е наясно, че Феникс има висок пулс, само че че напътствията за сепсис споделят, че остават три часа за обезпечаване на лекуване, в случай че няма повече от едно „ алено знаме “.

Въпреки това, доктор Матимо сподели, че счита, че последващите забавяния във времето „ са това, което е повлияло “ на пациента.

Тя сподели на следствието, че са били извлечени поучения от гибелта на Феникс с няколко промени, въведени в CHI в Темпъл Улица, включваща бързо следене на рентгенови фотоси за пациенти в незабавното поделение, двама консултанти, работещи през нощта, и огромно нарастване на медицинския личен състав.

Д-р Матимо обаче призна, че приемането на формуляр, употребен за документиране евентуален сепсис при пациентите „ не е огромен “ и е приключен единствено при 13 % от децата с инвазивен стрептокок от група А.

Педиатричен регистратор, Фрея Гинес, сподели, че Финикс е била изписана след първото й посещаване при болничното заведение, защото е изпълнила критериите, с цел да бъде пусната у дома, в това число, че тя „ не е клинично обезводнена “. -с личен състав. ”

Тя удостовери, че работната диагноза е, че Финикс страда от вирусна зараза на горните дихателни пътища.

Кръстосан разпит от юриста на фамилията на умрелия, Елън Глийсън Б.Л., за какво цялостният протокол за сепсис не е бил задействан в тази ситуация на момичето, доктор Гинес сподели, че незабавната помощ е по-скоро непрекъсната преоценка на виталните индикатори.

Тя добави, че болничният личен състав ще би трябвало да приключи протокола за към 50 пациенти в незабавното поделение всеки ден, в случай че са приели цялостния протокол за всеки евентуален случай.

Д-р Гинес сподели, че също по този начин „ частите хартия “, записващи риска от сепсис при пациентите, са склонни да „ изчезнат липсва. ”

Друг педиатър-консултант, Луиз Кайн, сподели, че основен проблем при лекуването на момичето е разпознаването на сепсис.

Д-р Кайн призна, че е имало закъснение при разглеждането на диагностицирането на сепсис, при лекуването на сепсис и след това при използването на интравенозен антибиотик.

Изказвайки своите съболезнования на родителите на Финикс за тяхната „ сърцераздирателна загуба “, доктор Кийн сподели, че ще изиска от HSE да обмисли въвеждането на ранно предизвестие точкова система за всички деца със подозрение за зараза в незабавното поделение на болничното заведение, а освен при приемане, както е актуалната процедура.