Започва разследване в случай на смърт в чакалнята в спешното отделение на Фредериктън
Когато заместник-главният коронер Емили Кеси прочете встъпителните си бележки, тя каза, че Даръл Мешео е намерен безжизнен в чакалнята на чакалнята в спешното отделение на регионалната болница на д-р Еверет Чалмърс след отивам там за грижи на 11 юли 2022 г.
Разследването започна в понеделник и бяха избрани петима съдебни заседатели.
Мешео извика линейка в 20:56 часа. на 11 юли. Той беше транспортиран до болница с нормални нива на кислород и глюкоза, които според фелдшерката Ашли Гуптил.
Когато пристигнаха, тя каза, че е бил отведен за сортиране и накрая поставен в чакалнята. Гуптил каза, че това е „сътрудничество“ при решаването къде може да попадне пациент, когато става дума за спешното отделение.
В случая на Мешеу Гуптил изведе Мешео от чакалнята.
Тя свидетелства, че в рамките на оценката няма нищо, което да казва, че той се нуждае от ангажимент един на един с парамедика.
Седнал в чакалнята
В 23:00, лицензирана практическа медицинска сестра Ейприл Ноулс провери Мешо и взе жизнените му показатели. Тя не е записала тези жизнени показатели в системата за управление на записи до четири часа по-късно, свидетелства тя.
Едва в 2:03 сутринта жизнените му показатели са били проверени отново, каза Ноулс, добавяйки, че два часа Проверките на жизнените показатели вече са протокол за пациенти, сортирани на ниво 3 по скалата CTAS.
„Той беше в нормални граници“, каза тя, добавяйки, че по това време са споделили шега.
Ноулс свидетелства, че Мешео описва, че е уморен и иска да се прибере вкъщи, докато чака.
След това тя каза на съдебните заседатели, че е помолила колега, който извежда друг пациент от чакалнята, да провери Мешеу, който се върна да каже тя беше загрижена, което беше около 3:40, според Ноулс.
В 4:28 сутринта Ноулс провери Мешеу и каза, че той не реагира и пулсът му е слаб. Малко по-късно беше извикан код синьо.
В показанията си Ноулс беше раздразнена защо не е регистрирала неговия 23:00. vitals по-рано и за времевата линия на събитията, довели до откриването на Mesheau като неотзивчив.
Най-новите здравни и медицински новини, изпращани до вас всяка неделя.„Сега съм по-усърдна“, каза тя. „Не беше нарочно.“
В по-късни показания Питър Кирвин, съдебният лекар, назначен да разследва смъртта, каза, че прегледът на записите от охранителните камери на болницата показва, че никой не е взаимодействал физически с Мешо между първата проверка на жизнените показатели в 2:03 сутринта и последното мрачно откритие в 4:28 сутринта.
Той каза, че е препоръчал на главния следовател да има разследване на смъртта.
„Нямаме причина този господин да почине в болницата“, каза той в показанията си. „При тези обстоятелства трябва да проведем разследване, защото е в най-добрия интерес на обществото.“
Проблеми с персонала и висок прием
Мениджърът на медицинската сестра Нийл Габриел свидетелства за продължаващите проблеми в спешното отделение по време на смъртта на Мешо.
Той каза, че по време на смъртта на Мешо е имало само един водещ екип и триажна сестра – които са едно и също лице след 23:30 ч.
Имаше 17 пациенти, приети в спешното отделение, когато Мешео пристигна с линейка — което означаваше, че не е имало свободни легла, известно на болничния персонал като легло.
Той свидетелства, че когато леглата са запълнени по този начин, може да бъде много трудни за преглед пациенти, които трябва да бъдат на легло, за да бъдат оценени от лекар.
Има различни нива на триаж, които трябва да бъдат прегледани от лекар след определен период от време и по време на Смъртни случаи на Мешео, Габриел каза следното относно времето за изчакване на стандартните грижи:
„Понякога е напълно нереалистично. Невъзможно е.“
Габриел каза, че докато персоналът вероятно е бил проблем в нощта, когато Мешеу почина, 17-те приема в спешното отделение са били истинският проблем.
Други звена с капацитет до голяма степен са поради пациенти с дългосрочни грижи, които чакат легла в старчески дом.
„Horizon направи много инициативи, за да подобри това, но в крайна сметка те нямат контрол над домовете за възрастни“, той каза в показанията си.
Политическата реакция
След смъртта на Мешео, премиерът Блейн Хигс уволни тогавашния министър на здравеопазването Дороти Шепърд и главния изпълнителен директор на Horizon Health Network д-р Джон Дорнан.
Тогава той обвини ръководството.
„Не зависи от мен да управлявам здравните власти или здравните власти, но зависи от мен да гарантирам че правилните хора са в позицията да го направят и всичко започва от върха“, каза той тогава.
„Вярвам, че това е въпрос на управление, вярвам, че нямаше координация на дейността и това е, което се опитвам да закарам у дома тук. Ако не получим по-добри резултати от управлението в нашите болници, няма да получим по-добри здравни грижи.“
Някои промени в системата
Horizon Health Network също внедри някои промени , включително монитори в чакалнята за спешно отделение и клиники за потока на пациентите, за да облекчат тежестта.
Габриел също свидетелства, че са наели двама координатори по прием, за да помогнат за улесняването на изписаните пациенти по-навременно.
Ноулс свидетелства, че докато по онова време не е имало определен протокол за тестване на жизнените показатели в определени моменти, сега той е разработен за всяко ниво на сортиране.
Обичах живота и го живях
Некрологът на Мешау започва с: „Дарел обичаше живота и го изживя.”
Според неговия некролог Мешау беше дипломат в канадската външна служба, командирован в канадските посолства в Рим и Тел Авив.
„Даръл беше джентълмен; топъл, грижовен, забавен и интелигентен, със заразителен дух. Той беше ярка светлина, където и да отиде“, се казва по-нататък.
„Той беше световен пътешественик с колекция от карти, съперничеща на Ранд Макнали; разказвач, читател, събеседник, лингвист.“
Завършва с „обичахме го и ще ни липсва“.
В показанията на няколко свидетели в понеделник , те споделиха, че Мешо е мил и мил човек.
