Двумесечно бебе почина, след като болничният персонал изключи 4 аларми на устройството за наблюдение
Бебе загина трагично, след като персоналът на болницата изключи четири различни аларми на устройството за наблюдение, стана ясно от разследване.
Луела Шеридан, която е родена със сърдечно заболяване, колабира в отделение с висока степен на зависимост в болница Royal Bolton във Фарнуърт, след като машините бяха заглушени и след това изключени. Тя за съжаление почина на 24 април миналата година, само два месеца след като се роди в болницата.
Вечерта на 23 април майката на Луела, Кейси, каза на следствието в съдебния съд на Болтън, че медицинска сестра се обърна към нея и каза, че сигурно й е "писнало да чува това пищене" от машината, която е свързана с бебето, въпреки че се е запознала със звука по време на престоя си в детската болница Alder Hey в Ливърпул.
Това се случва, след като бебето претърпя операция в Alder Hey и беше изписано и пуснато у дома под наблюдението на медицински сестри. Въпреки здравословните й проблеми се очакваше тя да расте със „сравнително нормален живот“, съобщава Manchester Evening News.
Въпреки това, баща й, Гранвил, даде положителна проба за Covid 19 по това време и когато медицинска сестра посети семейния дом на 22 април, беше извикана линейка и Луела беше откарана в Роял Болтън, където майка й, Кейси , остана до леглото й. Майката каза, че тогава медицинската сестра се е оплакала от шума.
Давайки решението си в сряда (21 декември), съдебният лекар Джон Полард установи, че по това време „алармата или алармите са били заглушени на монитора“ . След смяната на смяната в 7 сутринта в отдела, Кейси Фейстайм Гранвил, който смята, че Луела „не изглежда добре“. Извикана е медицинска сестра, която е изпратила „бързо обаждане“ до лекарите да дойдат и да реанимират бебето. Съдебният лекар каза, че е „показателно“, че никой медик не е попитал дали бебето е било в контакт с някой, който има Covid. Д-р Самир Мисра каза на разследването, че въпреки влошаването никой не е обмислял да лекува бебето от Covid, беше съобщено на разследването.
Сестрата Кирстен Норис каза на свой колега, че може да има двучасова почивка за хранене по време на нощната смяна и "многократно заглушава алармата" на монитора на Луела и след това изключва алармата, предупреждавайки персонала за нивата на насищане с кислород, преди да я предаде на друга медицинска сестра, Рейчъл Бъртуисъл, установи съдебният лекар. Мониторът, произведен от гиганта в областта на електрониката Philips, за който съдът установи, че работи в съответствие със спецификацията си, имаше четири аларми, които се задействаха, когато откриха насищане с кислород, дихателна честота, сърдечен ритъм или кръвно налягане.
Коронерът установи, че всички аларми са били изключени тази нощ. Той също така установи, че сестра Норис не е проверила „параметрите“ на монитора, за да се увери, че открива нива, подходящи за дете, а не за възрастен. Сестра Бъртуисъл също е оставила вратата на стаята на бебето отворена, въпреки че дотогава е дала положителен тест за Covid, стана ясно от разследването.
Когато друга медицинска сестра, Хана Малоун, пое грижите за бебето, тя забеляза алармите са били "заглушени" по време на нощната смяна, съобщи следствието. Тя беше извикана от Кейси, когато бебето припадна. Коронер Полард каза, че сестра Малоун е "демонстрирала сериозна липса на разбиране" на педиатрична система за ранно предупреждение, известна като PEWS. Медицинската сестра беше приела по време на показанията си, че е трябвало да ескалира случая по-бързо.
Коронерът установи също, че бившата матрона в болницата, Андрю Бътлър, не е предупредила шефовете на тръста за смъртта. Той заключи, че въпреки че грижите за бебето в Alder Hey и от медицинските сестри в общността са „задоволителни“, грижите, които е получила в Royal Bolton, са „доста под очакванията за голяма болница от този тип“.
Г-н Полард каза: „Разумно е да се заключи, че ако алармите не бяха заглушени на монитора, те щяха да предупредят персонала за колапса и щяха да работят върху нея известно време и животът й щеше да бъде удължен, макар и може би за много кратко Период." Той каза, че изключването на алармите е "груб" провал, като заключи, че Луела е починала от естествена смърт, "допринесена от небрежност". Основната причина за смъртта на Луела е инфекция с Covid-19, беше казано на следствието.
По-рано разследването разбра, че само две седмици след смъртта мониторът е бил „карантиниран“ за изследване и това от след това е бил използван при друг пациент. Разследването на смъртта започна по-рано тази година, но беше спряно, за да може полицията да започне наказателно разследване, след като бяха изразени опасения относно грижите, които Луела е получила, и последвалото болнично разследване на трагедията.
Детектив инспектор Дейв Синклер, от Болтън CID, беше помолен от съдебния лекар да обмисли потенциална престъпна дейност в болницата. Разследването чу, че той разглежда редица възможни престъпления, а именно заговор за изопачаване на хода на правосъдието, изопачаване на хода на правосъдието, лъжесвидетелстване и убийство поради груба небрежност. Служителят обаче каза, че не е открил доказателства за някаква „преднамерена, преднамерена или умишлена“ дейност, която да оправдае повдигането на обвинение за което и да е от престъпленията.
Джейн Симпсън, матрона в Royal Bolton, която беше управител на отделение в време, каза на разследването, че е написала „план за действие“ след смъртта, който според нея включва редовни одити и мониторинг на показателите за ефективност, за да се гарантира, че персоналът знае как да работи с машината и как да „карантира“ машината след всеки значим инцидент. Персоналът също получи обучение „факт-в-лице“, което подчерта, че не трябва да изключва никакви аларми.
Г-жа Симпсън каза, че „за съжаление“ няма функция за премахване на възможността за изключване на аларма, въпреки модификация беше въведено, което означаваше, че силата на звука на алармата не можеше да бъде обърната на нула. Притисната от съдебния лекар, свидетелят каза, че е „уверена“, че предприетите мерки са подобрили практиката в болницата, че е налична нова политика за персонала в интранет и ще бъде достъпна в нови версии на джобни ръководства, раздавани на персонала.
Разпитана от съдебния лекар, г-жа Симпсън призна, че вече е било част от политиката на болницата да не се изключват алармите, но сега това беше отново подчертано. Свидетелят се съгласи с предложението на съдебния лекар да бъдат поставени стикери върху машините за наблюдение, според които персоналът ще бъде уволнен за изключване на аларми. Джина Райли, помощник-директор по клинично управление в Royal Bolton, се съгласи, че е „много опасно“, ако персоналът все още може да изключи алармите, но подчерта, че на персонала е казано да не ги изключва и е преминал обучение, което също подчертава същата точка.
След изслушването мама Кейси каза: „Луела заслужаваше шанс да живее, но като семейство смятаме, че действията, предприети от персонала на болницата, й отнеха този шанс. Не е минал нито ден, 20-те месеца от нейната смърт, които не преживяхме отново онази нощ и пожелахме дъщеря ни да е тук с нас. Луела беше нашето скъпо момиченце и много липсва на нейните братя и сестри, които също ще бъдат засегнати от загубата й за остатъка от живота им. Единствената малка утеха, която имаме, е, че разследването и нашият правен случай могат да спрат същото нещо да се случи на други уязвими бебета. Това е единствената ни надежда.“
Рейчъл Хейес, специалист адвокат за медицинска небрежност в семейната адвокатска кантора JMW, каза: „Процесът на разследване беше мъчителен за Кейси и Гранвил и само се влоши от работата с него от болницата, което доведе до забавяне на изслушването с повече от година. Приветстваме присъдата на съдебния лекар и се надяваме коментарите му да послужат като предупреждение към персонала. Никой пациент не трябва да има изключено оборудване за наблюдение, особено не уязвимо бебе. Приключването на разследването донякъде приключва за Кейси и Гранвил и въпреки че те никога няма да се възстановят напълно от тази трагедия, е важен етап за тях.“
The Mirror се свърза с болницата за коментар.
