Пациент с диабет умира, след като е бил пренебрегнат от болничния персонал, който не му е дал инсулин
Г-н Кларк, който е имал шизофрения и шизоафективно разстройство, е прекарал повече от половината от живота си в отделения за психично здраве от 35-годишна възраст и е живял с диабет през по-голямата част от живота си.
Според протокола от неговото разследване, приключило миналата седмица, нивата на кръвната захар на г-н Кларк станаха толкова извън контрол, че той загуби 5 кг тегло за двете седмици преди смъртта си. Той страда от диабетна кетоацидоза, която се появява, когато човек няма достатъчно инсулин, за да позволи на кръвната захар да проникне в клетките му. Тялото е принудено да разгражда мазнините за енергия и произвежда киселина, наречена кетони, която в прекомерни нива може да доведе до кома или смърт. до смъртта му.
Историята на г-н Кларк идва година след като The Independent разкри, че здравните служби в Англия са получили най-малко 50 предупреждения от съдебни лекари за пациенти, умиращи в психиатрични отделения поради липса на основни физически здравни грижи. Доклад на експерти, които съветват NHS, разкрит от The Independent, установи, че една пета от пациентите в такива отделения в цялата страна не получават основни прегледи на физическото здраве при постъпване.
Г-н Кларк, едно от пет деца, беше диагностициран с шизофрения и шизо-афективно разстройство, когато беше на 18. През 2004 г. той беше диагностициран с диабет тип 2 и той започна да разчита на здравния персонал, за да управлява диабета си.
През януари 2021 г. той беше приет в Болница Cygnet в Уокинг. След като беше в отделението в продължение на 10 месеца, нивата на кръвната му захар станаха нестабилни и той се нуждаеше от многократно лечение, наречено NoVo Rapid, разкри разследване.
Между 20 януари и 6 февруари 2022 г. теглото на г-н Кларк спадна значително, което трябвало да покаже, че нещо не е наред със здравето му, каза следствието.
Според медицински бележки, представени на следствието, в нощта на смъртта му той е бил „объркан, нестабилен“ и е изпитвал учестено дишане, както и високи нива на кръвна захар.
Персоналът се съгласи, че той трябва да бъде прехвърлен в спешна помощ, но това не се случи след още пет часа. По-късно той почина в болница.
Журито при разследването откри „повтарящи се груби пропуски“ в грижите за пациента, след като персоналът не следваше неговия диабетен медицински план. Те установиха, че не са извършени подходящите тестове за нивата на кетони.
Беше установено също, че смъртта му е „допринесла за небрежност“, добавяйки, че е налице „системна липса на отчетност, осведоменост, приемственост , и синергия и комуникации на всички нива на персонал“.
Братята на г-н Кларк Марк и Майкъл Кларк казаха: „Андрю беше много обичан член на нашето семейство. Беше мил и предан на майка си. Той обичаше кучето си Ким, разходките по полето и всичко, свързано с колите.
„Благодарни сме, че журито призна, че животът на Андрю е прекъснат поради големи провали в грижата за него.“
Те казаха, че са загрижени за риска други да загубят живота си по начина, по който брат им направи.
Според докладите за предотвратяване на бъдещи смъртни случаи, които се издават от съдебните лекари, когато искат да предупредят органи като NHS към рисковете за безопасността на пациентите, четирима пациенти в болници за психично здраве са починали с диабет, отбелязан като фактор за смъртта им. Двама от тези пациенти са развили диабет, след като са били назначени на антипсихотични лекарства.
Говорител на Cygnet Lodge Woking каза: „Бихме искали да изразим нашите най-дълбоки съболезнования на семейството на Андрю и на всички, засегнати от загубата му.
„Ние приемаме нашите отговорности за осигуряване на безопасни грижи изключително сериозно и винаги ще се стремим да гарантираме, че всички научени уроци са идентифицирани и споделени. Важността на прегледите на физическото здраве и връзката с външни здравни специалисти за предоставяне на най-висококачествени грижи е приоритет за нас. Ние се ангажираме да работим в партньорство, за да споделяме наученото и да гарантираме, че грижата за потребителите на услугата винаги е в основата на всичко, което правим.“
