Ще увеличи ли Medicare вашите месечни премии, за да покрие Wegovy?

Неотдавнашният ход на Medicare да покрие лекарството за намаляване Wegovy за някои получатели с риск от сърдечни болести може да усили цената на месечните награди за доста от 65 милиона възрастни, записани във федералната стратегия за здравно обезпечаване, предизвестяват специалисти.

Колко скок на цената към момента не е прочут. Увеличението на наградата ще зависи от това какъв брой милиона дават отговор на изискванията за известното лекарство, чиято цена е към 1300 $ на месец.

Възможно е наградите да се покачат незабавно след 2025 година, макар че 2026 година или по-късно е по-вероятно съгласно най-малко един специалист по здравна политика.

„ Силно се безпокоя, както във връзка с по-високите награди, по този начин и във връзка с фондовете на Medicare през идващото десетилетие “, сподели Лорънс Гостин, шеф на Института О'Нийл за национално и световно опазване на здравето към университета Джорджтаун. „ Лекарството би трябвало да се приема през целия живот, с цел да бъде дейно, тъй че преглеждаме евентуално големи разноски през целия живот. “

Лекарството ще бъде покрито от Medicare Част D, която заплаща за медикаменти, отпускани с рецепта хората одобряват у дома, съгласно Центровете за медицински грижи и медицински услуги. Миналата година повече от 50 милиона от записаните в Medicare са употребявали проекти по част D, съгласно KFF, безпартийна група, която учи въпроси на здравната политика.

Тази година хората от Medicare Part D заплащат междинна месечна награда от $55,50, съгласно CMS. След като покрият по този начин наречената празнота в покритието, пациентите са подготвени за 25% доплащане, до момента в който не похарчат избрана сума от джоба си, която варира съгласно проекта. Плановете по част D се дават от частни застрахователни компании, които имат контракти с държавното управление на Съединени американски щати.

Шепа снабдители по Част D, в това число CVS Health и Kaiser Permanente, към този момент споделиха, че ще стартират да покриват Wegovy за пациенти с риск от сърдечни болести. Всяка огромна застрахователна компания е помолена за коментар.

Съгласно напътствията на CMS, Wegovy може да се предписва единствено на хора със сърдечни болести, които са с наднормено тегло или затлъстяване. Medicare няма да заплаща за Wegovy, в случай че се употребява единствено за намаляване.

Все още не е ясно какъв брой от Medicare дават отговор на тези критерии. Джулиет Кубански, заместник-директор на програмата за политиката на Medicare в KFF, пресметна, че най-вероятно става въпрос за „ няколко милиона души “.

„ Ако разноските се покачат, тогава приносът на федералното държавно управление се повишава и най-общо казано, наградите на бенефициентите също се повишават “, сподели тя.

Малко евентуално е нарастване на месечните награди, свързани с Wegovy, да се случи през идната година, сподели Джефри Дейвис, шефът на здравната политика в McDermott and Consulting, група, която дава разбори на данни и политически препоръки за промишлеността на опазването на здравето.

Това е по този начин, тъй като, сподели той, частните застрахователни компании, които дават покритие по част D, към този момент са почнали да заключват равнищата на заплащане с Medicare за годината на записване 2025 година

От друга страна, застрахователите към момента могат да усилят наградите през идната година, в случай че ранните прогнози за разноските на Wegovy са по-високи от предстоящото, сподели той.

Анализ, оповестен от KFF предишния месец, откри, че брутните разноски на Medicare за лекарството за диабет Ozempic, което има същата дейна съставна част като Wegovy, са се нараснали от 2,6 милиарда $ през 2021 година на 4,6 милиарда $ през 2022 година което го прави шестото най-продавано лекарство в Medicare Част D през тази година. Medicare стартира да покрива Ozempic през 2018 г. 

Въпреки това, добави Дейвис, всевъзможен тип нарастване на наградата, породено от Wegovy, е доста по-вероятно да се случи още през 2026 година на записване.

„ Това лекарство е скъпо “, сподели Дейвис. „ Ако милиони хора бъдат обхванати, това може да усили наградите отсега нататък. “

Cubanski сподели, че даже няколко $ по-високи награди могат да бъдат огромна работа за хората в Medicare, които постоянно са пенсионирани и имат лимитирани приходи.

Бариери пред покритието

Важно е да се означи, че Medicare разрешава на застрахователите, които дават покритие по част D, да открият правила, преди да покрият Wegovy, процедура, която може да ограничи достъпа в близко бъдеще и да поддържа ниски наградите, сподели Гретхен Джейкъбсън, вицепрезидент на програмата Medicare към Commonwealth Fund.

Тези правила включват стъпкова терапия, която изисква пациентите да опитат медикаменти с по-ниска цена, преди да им бъде разрешено да опитат медикаменти, които костват повече, сподели Гретхен.

Някои търговски застрахователи, да вземем за пример, могат да стартират пациентите с по-старо лекарство за намаляване, преди да им бъде разрешено да им бъде предписано лекарство GLP-1.

Застрахователите могат също да изискват Medicare част D пациентите да получат авансово позволение от своите застрахователни компании, преди да могат да получат лекарството.

доктор. Амит Кера, помощник в Американската сърдечна асоциация, сподели, че предварителното позволение е типично за други скъпи медикаменти за сърце и че това постоянно е обременяващ развой както за доставчиците, по този начин и за пациентите, които би трябвало постоянно да показват медицински досиета и проби, показващи, че дават отговор на условията за медикаменти.

„ Мисля, че желанието е ненапълно да се подсигурява, че верният пациент ще получи вярното лекарство, само че на процедура това се оказва просто необикновено муден развой, който по някакъв метод може да ограничи достъпа ”, сподели Кера.

Ограничаване на разноските

Докато застрахователните компании имат неприятна известност за ограничение на достъпа до пациенти, Novo Nordisk може също да се наложи да показа виновността за високата цена, сподели Гостин.

Той не е самичък в това мнение: сенатор Бърни Сандърс, I-Vt., ръководител на Комисията по опазване на здравето, обучение, труд и пенсии, предишния месец прикани производителя на медикаменти да по-ниска цена на лекарството.

Той цитира изследване на откриватели от Йейл, което откри, че производството на Ozempic и Wegovy може да коства по-малко от 5 $ на месец, макар че Novo Nordisk таксува 1000 $ на месец в Съединени американски щати за семаглутид, дейния съставна част в Wegovy.

„ Мисля, че Бърни Сандърс е прав да ги приканва да създадат това, изключително когато се продава на записани в Medicare “, сподели Гостин.

Дори в случай че Novo Nordisk не понижи цените, семаглутидът може да бъде включен в договарянията за ценообразуване на медикаментите на Medicare според Закона за понижаване на инфлацията още през идната година, сподели Кубански.

Договорените цени няма да влязат в действие до 2027 година

Дейвис също сподели, че е допустимо застрахователите, предоставящи покритие по част D, да договорят по-добри отстъпки — отстъпки, които фармацевтичните компании дават на застрахователите в подмяна на покритие – което може да понижи разноските за избран интервал от време.