Ще увеличи ли Medicare вашите месечни премии, за да покрие Wegovy?
Неотдавнашният ход на Medicare да покрие лекарството за отслабване Wegovy за някои получатели с риск от сърдечни заболявания може да увеличи цената на месечните премии за много от 65 милиона възрастни, записани във федералната програма за здравно осигуряване, предупреждават експерти.
Колко скок на цената все още не е известен. Увеличението на премията ще зависи от това колко милиона отговарят на условията за популярното лекарство, чиято цена е около 1300 долара на месец.
Възможно е премиите да се повишат веднага след 2025 г., въпреки че 2026 г. или след това е по-вероятно според поне един експерт по здравна политика.
„Силно се тревожа, както по отношение на по-високите премии, така и по отношение на фондовете на Medicare през следващото десетилетие“, каза Лорънс Гостин, директор на Института О'Нийл за национално и глобално здравеопазване към университета Джорджтаун. „Лекарството трябва да се приема през целия живот, за да бъде ефективно, така че разглеждаме потенциално огромни разходи през целия живот.“
Лекарството ще бъде покрито от Medicare Част D, която плаща за лекарства, отпускани с рецепта хората приемат вкъщи, според Центровете за медицински грижи и медицински услуги. Миналата година повече от 50 милиона от записаните в Medicare са използвали планове по част D, според KFF, безпартийна група, която изучава въпроси на здравната политика.
Тази година хората от Medicare Part D плащат средна месечна премия от $55,50, според CMS. След като покрият така наречената празнина в покритието, пациентите са готови за 25% доплащане, докато не похарчат определена сума от джоба си, която варира според плана. Плановете по част D се предоставят от частни застрахователни компании, които имат договори с правителството на САЩ.
Шепа доставчици по Част D, включително CVS Health и Kaiser Permanente, вече казаха, че ще започнат да покриват Wegovy за пациенти с риск от сърдечни заболявания. Всяка голяма застрахователна компания е помолена за коментар.
Съгласно указанията на CMS, Wegovy може да се предписва само на хора със сърдечни заболявания, които са с наднормено тегло или затлъстяване. Medicare няма да плаща за Wegovy, ако се използва само за отслабване.
Все още не е ясно колко от Medicare отговарят на тези критерии. Джулиет Кубански, заместник-директор на програмата за политиката на Medicare в KFF, изчисли, че най-вероятно става въпрос за „няколко милиона души“.
„Ако разходите се повишат, тогава приносът на федералното правителство се покачва и най-общо казано, премиите на бенефициентите също се покачват“, каза тя.
Малко вероятно е увеличение на месечните премии, свързани с Wegovy, да се случи през следващата година, каза Джефри Дейвис, директорът на здравната политика в McDermott and Consulting, група, която предоставя анализи на данни и политически съвети за индустрията на здравеопазването.
Това е така, защото, каза той, частните застрахователни компании, които предоставят покритие по част D, вече са започнали да заключват нивата на плащане с Medicare за годината на записване 2025 г.
От друга страна, застрахователите все още могат да увеличат премиите през следващата година, ако ранните прогнози за разходите на Wegovy са по-високи от очакваното, каза той.
Анализ, публикуван от KFF миналия месец, установи, че брутните разходи на Medicare за лекарството за диабет Ozempic, което има същата активна съставка като Wegovy, са се увеличили от 2,6 милиарда долара през 2021 г. на 4,6 милиарда долара през 2022 г. което го прави шестото най-продавано лекарство в Medicare Част D през тази година. Medicare започна да покрива Ozempic през 2018 г.
Въпреки това, добави Дейвис, всякакъв вид увеличение на премията, причинено от Wegovy, е много по-вероятно да се случи още през 2026 година на записване.
„Това лекарство е скъпо“, каза Дейвис. „Ако милиони хора бъдат обхванати, това може да увеличи премиите занапред.“
Cubanski каза, че дори няколко долара по-високи премии могат да бъдат голяма работа за хората в Medicare, които често са пенсионирани и имат ограничени доходи.
Бариери пред покритието
Важно е да се отбележи, че Medicare позволява на застрахователите, които предоставят покритие по част D, да установят правила, преди да покрият Wegovy, практика, която може да ограничи достъпа в близко бъдеще и да поддържа ниски премиите, каза Гретхен Джейкъбсън, вицепрезидент на програмата Medicare към Commonwealth Fund.
Тези правила включват стъпкова терапия, която изисква пациентите да опитат лекарства с по-ниска цена, преди да им бъде позволено да опитат лекарства, които струват повече, каза Гретхен.
Някои търговски застрахователи, например, могат да започнат пациентите с по-старо лекарство за отслабване, преди да им бъде позволено да им бъде предписано лекарство GLP-1.
Застрахователите могат също да изискват Medicare част D пациентите да получат предварително разрешение от своите застрахователни компании, преди да могат да получат лекарството.
д-р. Амит Кера, сътрудник в Американската сърдечна асоциация, каза, че предварителното разрешение е типично за други скъпи лекарства за сърце и че това често е обременяващ процес както за доставчиците, така и за пациентите, които трябва редовно да представят медицински досиета и тестове, показващи, че отговарят на изискванията за лекарства .
„Мисля, че намерението е донякъде да се гарантира, че правилният пациент ще получи правилното лекарство, но на практика това се оказва просто невероятно тромав процес, който по някакъв начин може да ограничи достъпа ”, каза Кера.
Ограничаване на разходите
Докато застрахователните компании имат лоша репутация за ограничаване на достъпа до пациенти, Novo Nordisk може също да се наложи да сподели вината за високата цена, каза Гостин.
Той не е сам в това мнение: сенатор Бърни Сандърс, I-Vt., председател на Комисията по здравеопазване, образование, труд и пенсии, миналия месец призова производителя на лекарства да по-ниска цена на лекарството.
Той цитира проучване на изследователи от Йейл, което установи, че производството на Ozempic и Wegovy може да струва по-малко от 5 долара на месец, въпреки че Novo Nordisk таксува 1000 долара на месец в САЩ за семаглутид, активния съставка в Wegovy.
„Мисля, че Бърни Сандърс е прав да ги призовава да направят това, особено когато се продава на записани в Medicare“, каза Гостин.
Дори ако Novo Nordisk не намали цените, семаглутидът може да бъде включен в преговорите за ценообразуване на лекарствата на Medicare съгласно Закона за намаляване на инфлацията още през следващата година, каза Кубански.
Договорените цени няма да влязат в сила до 2027 г.
Дейвис също каза, че е възможно застрахователите, предоставящи покритие по част D, да договорят по-добри отстъпки — отстъпки, които фармацевтичните компании дават на застрахователите в замяна на покритие – което може да намали разходите за определен период от време.
Бъркли Лавлейс мл.
