Студент, на 20 години, се обади на майка си от спалнята, след което почина в ръцете й дни след операцията
Студент, който имаше операция на гърба, почина в ръцете на майка си, след като се прибра вкъщи без „ясни инструкции“ как да се справя с живота си - заплашително усложнение, разкри разследване.
Рис Хил, на 20 години, от Стокпорт, е имал процедура за освобождаване на натиска върху гръбначните нерви в Кралската болница в Престън, Ланкашър, където е посещавал университет на 27 януари тази година година.
Три дни по-късно той се върна в семейния дом в Чидъл Хълм, за да се възстанови. Но десет дни по-късно, на 9 февруари, той се обадил на майка си от спалнята си на горния етаж, за да каже, че не може да диша правилно, съобщава Manchester Evening News.
Тя се втурна към него, но откри, че е спрял да диша. Тя започна CPR, докато парамедиците се втурнаха към имота на Vernon Close. Въпреки това той не успя да бъде спасен.
Рис получи кръвен съсирек, който следователят сега реши, че вероятно е резултат от операцията. Разследването на смъртта му в Coroner's Court в Южен Манчестър в Стокпорт разбра, че рано на 30 януари, деня, в който е бил изписан от Royal Hospital Preston, му е предложена инжекция с антикоагулантното лекарство Dalteparin.
Това беше използван за предотвратяване на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ), който е кръвен съсирек, който се образува във вена, но той го отказа.
По време на изслушване съдебният лекар разкритикува болницата, че не се е придържала към въведената процедура за изписване и е повишила риска Рис Хил да развие кръвен съсирек, който го е убил.
Рис е роден в Дъблин, Ирландия и се премества в Голям Манчестър през 2011 г.
Той имаше редица „допълнителни нужди“, включително разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD) и емоционално нестабилно разстройство на личността (EUPD) . Изслушването чу, че диагнозата му „ефективно се равнява на умствено увреждане“.
Освен това, той е имал история на самонараняване и суицидни мисли. По време на посещение в спешното отделение той трябваше да бъде задържан и семейството му твърди, че е получил нараняване на гърба, което впоследствие се нуждае от операция.
Когато дава показания, майката на Рис Карън Хил го описва като „като дете в много отношения“, но казва, че е „много интелигентен“. Тя каза, че той обичаше да разхожда кучето, но „често стоеше в стаята си и четеше книги.“
Тя каза, че не е получила „никаква комуникация“ от персонала на болницата в деня на процедурата му, който тя каза твърдеше, че няма телефонния й номер, въпреки че твърди, че вече са й се обадили по-рано същия ден. Тя каза, че е била „шокирана“ от това колко бързо той е бил пуснат у дома предвид затрудненията с дишането, които е имал след предишна операция през 2021 г., и колко дълго е бил в операция.
В допълнение, тя каза, че също е „изненадано“ " нея, когато по-късно научи за отказа му да вземе Dalteparin, тъй като беше "обсебен" и "мисълта да си инжектира сам би се сторила готина на Рис." Старши съдебният лекар Алисън Муч каза, че е стигнала до заключението, че „въз основа на баланса на вероятностите, че отказът е свързан с часа, в който е бил предложен, и защото той е изпитвал известен дискомфорт.“
„Отказът на Dalteparin не е ескалирал на клиничния екип и няма доказателства, че рискът от пропускането на дозата Dalteparin е оценен от лекуващите клиницисти“, каза тя. Рис беше изписан у дома без никакви лекарства.
Г-жа Хил каза, че също така никога не са й казали за „признаците и симптомите“ на ВТЕ и за какво да внимава. Г-жа Mutch каза: „Политиката за доверие изисква при изписване пациентът и членовете на семейството му да получат устна и писмена информация за ВТЕ.
„Политиката за доверие не е спазена. В резултат на това Рис и семейството му не са имали ясни инструкции как да намалят риска от развитие на ВТЕ и симптомите, които да търсят. Това вероятно е увеличило риска Рис да развие ВТЕ."
След колапса опитите му за реанимация бяха неуспешни. Аутопсията заключи, че причината за смъртта му е 1A) белодробна емболия, причинена от 1B) дълбока венозна тромбоза в в контекста на скорошната първична лумбална дискектомия.
Г-жа Mutch каза: „При баланса на вероятностите причината за неговата дълбока венозна тромбоза е скорошната операция, която е предприел. „Рискът той да развие дълбока венозна тромбоза се увеличи поради неспазването на политиката за изписване на Trust и липсата на оценка на риска след отказа му да приеме Dalteparin на сутринта на изписването.“
Следвайки следствието, което приключи в сряда, 20 декември миналата година, г-жа Мъч записа наративно заключение, че Рис „е починал от усложнение на предишна хирургична процедура, където усложнението не е идентифицирано до смъртта му.“
Тя също така каза, че ще напише доклад за предотвратяване на бъдещи смъртни случаи (PFD), изискващ тръстът, който управлява болницата, да предприеме действия, за да гарантира, че подобна трагедия няма да се повтори.
Говорител на Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust каза: „Бихме искали да поднесем нашите искрени съболезнования на семейството на Рис. Ние сме решени да предприемем необходимите действия с цел да гарантираме, че подобни смъртни случаи няма да се случват в бъдеще.
„Веднъж ние получаваме пълния доклад за предотвратяване на бъдещи смъртни случаи, ние ще предоставим официален отговор обратно на съдебния лекар, подчертавайки нашия ангажимент да се поучим от този много тъжен случай."
Гарет Нейлър от адвокатите на Исън Харисън, който представляваше семейството, каза след изслушването: „Рис беше уязвим пациент по отношение на физическото и психическото си здраве.
„Въпреки тези уязвимости, операцията на Рис беше успешна. Политиката на Trust относно VTE обаче не беше спазена след операцията, което означаваше, че Rhys и майка му, на които той много разчиташе, не бяха обучени за рисковете от VTE, нито имаше оценка на риска при изписването, за да се отчетат рисковете от развитие на Rhys ВТЕ и дали ще са необходими допълнителни антикоагулантни лекарства.
„Доволен съм, че съдебният лекар установи, че отказът на Рис от критично лекарство, когато е бил събуден рано след само няколко часа сън, не е ескалирал на клиничния екип и че няма доказателства, че рискът, представен от пропускането на дозата, е оценен от лекуващите клиницисти.
„Ученият съдебни лекар също установи, че политиката на доверие не е била спазена при изписването на Рис и в резултат на това Рис и майка му не са имали ясни инструкции как да намалят риска. За съжаление Рис претърпя фатална белодробна емболия у дома на 9 февруари 2023 г. и трагично почина в ръцете на майка си.
„Коронерът беше толкова загрижен за липсата на водене на записи, лошата комуникация между персонала, ръководството на лекарства и процеса на изписване, че тя издава доклад за предотвратяване на бъдещи смъртни случаи."
