В битката за разходите за здравеопазване частният капитал играе и двете страни

Застрахователните компании отдавна обвиняват притежаваните от частни капитали болници и лекарски групи за прекомерно фактуриране, което увеличава разходите за здравеопазване. Но инструмент, подкрепен от частен капитал, помага на застрахователите да правят милиарди долари и да прехвърлят разходите върху пациентите.

Инструментът, Data iSight, е първокласното предложение за ограничаване на разходите фирма, наречена MultiPlan, която привлича кръг след кръг от частни капиталови инвестиции, откакто се позиционира като централен играч в областта на доходоносните медицински плащания. Днес Hellman & Friedman, базираният в Калифорния гигант за дялово инвестиране, и суверенният фонд на правителството на Саудитска Арабия са сред най-големите инвеститори на фирмата.

Еволюцията на Data iSight, която препоръчва каква част от всяка медицинска сметка трябва да бъде платена, е неразказана глава в историята за влиянието на частния капитал върху американското здравеопазване.

Разследване на New York Times на отношенията на застрахователите с MultiPlan установи, че противодействието на хищническо таксуване е само една аспект на сътрудничеството. Ниските плащания натовариха пациентите с неочаквано големи сметки, намалиха заплатите на лекари и други медицински специалисти и оставиха работодателите, които финансират здравни планове с високи, често неочаквани такси – всичко това, като същевременно направи много пари на най-големите здравноосигурителни компании в страната.

проучвания са документирали нарастващите сметки. Застрахователите и MultiPlan казват, че Data iSight е необходима противотежест.

Хванати между тези парични интереси са пациентите, които са предимно в неведение. Ако срещнат името на Data iSight, то обикновено е в дребния шрифт на гъстата документация. Тези, които са се оплакали, казаха, че са получили малко повече от уверения, че изчисленията са строги и справедливи.

За Мери Лавин, която има хронична болка, срещи с хиропрактор близо до Ървайн, Калифорния. , почти двойно по-скъпи. Назначенията за терапия на Надя Салим в района на Бостън също станаха почти два пъти по-скъпи. А Андрю Фаенле беше на куката за повече от две трети от сметката за линейка, след като 14-годишното му дете беше откарано по спешност в спешно отделение в Анахайм, Калифорния. Във всеки случай застрахователните отчети цитираха Data iSight.

„Помислих си, „Кои, по дяволите, са тези хора?“, каза г-н Faehnle. „Започнах да търся в Гугъл „Какво е Data iSight?“

използвах алгоритми, за да препоръчам възстановявания. Но за някои видове грижи изчисленията на Viant използваха база данни с фактурирани суми. Така че, ако доставчиците на медицински услуги таксуват повече с течение на времето, препоръчаните плащания също вероятно ще се повишат.

Малка фирма в Грейпвайн, Тексас, беше разработила алтернативна стратегия. Вместо да започне със сметка и да я договори надолу, Том Галас, бивш застрахователен директор, искаше да изчисли цената на грижите и да я договори нагоре.

Г-н. Галас купи аналитична фирма, наречена Data Advantage през 2005 г., и назначи екип в своята компания, National Care Network, да изпълни неговата визия. Резултатът беше Data iSight.

Той използва данни, които медицинските заведения са предоставили на федералното правителство, и техники, разработени от Medicare за оценка на разходите за лечение. След това хвърли малко допълнителни пари, предназначени да позволят справедлива печалба. Целта беше да се спестят пари на застрахователите и работодателите, без да плащат толкова малко, че доставчиците да ги съдят или да преследват пациенти за остатъка.

През 2011 г. г-н Галас продаде на MultiPlan .

„Индустрията се кондензира“, каза той. „Времето изглеждаше подходящо.“

предложете някои прозрения.

Data iSight започва с използване на методите на Medicare за определяне на тарифи. Но последващите изчисления са по-малко прозрачни. MultiPlan казва, че прилага множители, които позволяват справедлива печалба за болниците и нещо, което се доближава до справедливата пазарна ставка за лекарите. Документите показват, че MultiPlan позволява на застрахователите да ограничават цените и да определят това, което считат за справедливи маржове на печалба за медицинските заведения.

MultiPlan представи Data iSight като алтернатива на простото плащане на маркирани- повишаване на ставките на Medicare, опция, която предлагат някои застрахователи. Плащането на около 120 процента от определената от правителството ставка „звучи справедливо, може би дори щедро“, се казва в документ на MultiPlan, но това е „по своята същност подвеждащо“, защото „средният потребител не разбира колко ниски са ставките на Medicare.“

Интервютата и документите обаче показват, че препоръчителните цени на Data iSight понякога са около 160 до 260 процента от ставките на Medicare – суми, които бивши служители на MultiPlan описват като „нелепо ниски“ и „лудо ниски“. ”

Дори ставки, които може да звучат разумно, могат да натоварят медицинските практики. Например UnitedHealthcare, позовавайки се на Data iSight, предложи на д-р Дариус Кохан приблизително 350 процента от ставката на Medicare за операция за възстановяване на тъпанчето на пациента. Тя възлиза на $3,855.36.

Dr. Кохан, който има малка практика в Манхатън, каза, че оскъдните плащания го принуждават да обмисли присъединяване към голяма болнична система или група, подкрепяна от частен капитал.

„Аз съм динозавър, но пациентите ми харесват това“, каза той. „Може да не успея да го издържа.“