Базата данни на FDA, която проследява вредите от медицински устройства, може да пропусне червени знамена, предупреждават експерти по безопасност

Твърде стар и твърде болен за сърдечна трансплантация, Арвид Херман получи избор: да има механична помпа, имплантирана в сърцето му, което потенциално да го задържи жив в продължение на няколко години или не прави нищо и почти сигурно ще умре в рамките на една година.

68-годишният фермер от Уисконсин избра помпата, наречена HeartMate 3 – в момента единственото устройство от този вид, одобрено от FDA в употреба. Вместо да удължи живота му обаче, устройството е довело до смъртта му, според дело, заведено през декември 2020 г. от дъщеря му Джейми Едуардс.

В делото се твърди, че Херман е починал поради дефект в заключващия механизъм на HeartMate 3 попречи на устройството да се запечата, причинявайки множество инсулти и водещо до тежко мозъчно нараняване и мултиорганна недостатъчност. Херман „не можеше да предвиди опасността, която този дефект … създаде за него“, се казва в съдебния процес.

Смъртта на Херман беше докладвана в база данни на Администрацията по храните и лекарствата, където обществеността може да научи за смъртни случаи, свързани с устройство, сериозни наранявания и неизправности. Събитието беше описано и в рецензирания Journal of Heart and Lung Transplantation.

„На колко други хора ще се случи това?“ каза дъщеря му, Алана Флорес Бланко, 52. „Никога, никога не ни беше обяснено, че устройството може да се повреди и това може да се случи.“

След смъртта на Херман и Флорес, Thoratec Corp., производителят на устройството , оцени включените помпи. И в двата случая Thoratec, дъщерно дружество на Abbott Laboratories, потвърди огънато заключващо рамо. Но „директна връзка“ между HeartMate 3 и смъртните случаи „не може да бъде окончателно установена“, съобщи производителят на FDA.

Abbott не отговори на въпроси относно смъртните случаи или предполагаемите дефекти. Производителят отрече отговорност и в двата случая. Той уреди делото на Herrman тази есен и делото Flores продължава.

Смъртта на мъжете е сред повече от 4500 доклада от август 2017 г., в които HeartMate 3 може да е причинил или да е допринесъл за смъртта на пациент, според анализ на KFF Health News на базата данни на FDA за инциденти с медицински устройства, известен като Manufacturer and User Facility Device Experience или MAUDE. Болници, лекари и други докладват смъртни случаи, сериозни наранявания и неизправности, свързани с устройството, на производителите, които са длъжни да разследват и докладват случаи на FDA.

В почти 90% от тези над 4500 доклада, Thoratec каза, че не е открил проблем с устройството или как е използвано, според преглед на KFF Health News на базата данни на FDA.

В случаите, когато Abbott установи, че HeartMate 3 не е причинил или допринесъл за смърт или сериозно нараняване, компанията подава „коригиращи доклади“, каза Джъстин Пакет, директор по връзки с обществеността на Abbott.

Той добави, „Сложността на устройството – съчетано с пациенти, борещи се със сърдечна недостатъчност в късен стадий и свързани съпътстващи заболявания — създава много динамични ситуации на клинична помощ."

Abbott каза, че HeartMate 3 е най-безопасната итерация досега на всяко устройство за подпомагане на лявата камера или LVAD, вид механична сърдечна помпа, въведена през 60-те години на миналия век и усъвършенствана през последните шест десетилетия.

HeartMate 3 беше одобрен за първи път от FDA за употреба при пациенти, чакащи сърдечна трансплантация, през август 2017 г., а една година по-късно беше одобрен като дългосрочна терапия. Устройството често се разглежда само за пациенти с краен стадий на сърдечна недостатъчност и дори тогава то е последна мярка.

HeartMate 3 „драстично подобри безопасността на LVAD чрез намаляване на честотата на усложненията, които са били предизвикани в миналото технология за сърдечна помпа, включително съсирване, инсулт и кървене“, каза Пакет.

Наскоро през август FDA също изрази подкрепа за устройството. „FDA вярва, че ползите от HeartMate 3 продължават да надвишават рисковете за тази уязвима група пациенти с малко налични алтернативи“, каза Джереми Кан, говорител на агенцията.

Други не са толкова сигурни. Бившият служител на FDA за медицински изделия Мадрис Кинард вижда големия брой доклади за смърт като предупреждение.

„За мен това е сигнал за безопасност и е трудно да се знае дали FDA работи върху нещо, за да се справи с него,“ каза Кинард, основател на Device Events, компания, която прави данните за устройствата на FDA по-лесни за употреба за болници, адвокатски кантори, инвеститори и други. „Трябва да се чудите защо [съобщенията за смърт] все още се случват, и то със същата скорост.“

Лари Кеслър, бивш директор в офиса за медицински изделия на FDA, е съгласен, че докладите за смърт за HeartMate 3 се нуждаят от повече проучване. „FDA може да пропуска някои сигнали“, каза той. Може би „тук има малко повече, отколкото изглежда на пръв поглед“.

Не всички проблеми с устройството се съобщават на MAUDE и подаването на доклад не е непременно признание, че дадено устройство е причинило смърт или сериозно нараняване. Докладите за проблеми с устройството може да са неточни или непълни, или да нямат проверка, а един инцидент може да бъде докладван повече от веднъж — или изобщо да не бъде докладван.

Тези ограничения в крайна сметка могат да оставят пациентите и лицата, които се грижат за тях, неинформирани относно рисковете, свързани с устройство като HeartMate 3, каза Санкет Дхрува, кардиолог и експерт по безопасност и регулиране на медицинските устройства в Калифорнийския университет в Сан Франциско.

„Те вземат може би най-голямото решение в живота си : Да продължа ли с LVAD или не? И дори да продължа, какви са рисковете, пред които съм изправен?" той каза. „И те остават с непълни данни и несигурност относно това как да направят това решение.“

Дори лекарите не могат да използват базата данни на FDA като инструмент за ефективно консултиране на пациенти, добави Дхрува.

„Ако не знаете какво е истински сигнал за безопасност и какво не е“, каза той, „тогава как тази информация може да ни помогне да калибрираме нашите дискусии за ползите и рисковете с пациентите?“

Проследяване доклади за инциденти

HeartMate 3 не е единственото устройство, чийто профил на безопасност е трудно да се установи в MAUDE, каза Дхрува. Информацията в базата данни на FDA е недостатъчна, за да даде на пациентите адекватно разбиране на рисковете за безопасността на всяко медицинско устройство и отразява „общата слабост на наблюдението след пускане на пазара“, след като дадено устройство е одобрено за продажба, каза той.

Под федералните разпоредби, производителите на устройства обикновено трябва да докладват нежелани събития на FDA в рамките на 30 дни, след като са научили за тях, и тези данни често се използват от изследователи и регулатори за идентифициране на потенциални опасения за безопасността. Докладите също могат да се подават доброволно от лекари, пациенти или други. FDA казва, че не е необходимо да се подават доклади, ако производителят установи, че дадено устройство не е причинило или не е допринесло за нежелано събитие.

Но с милиони доклади за хиляди устройства може да е трудно за откриване и предотвратяване на проблеми, които излагат пациентите на риск.

Болниците и хирурзите също могат да самоцензурират това, което докладват на производителите поради опасения, че ще бъдат съдени, каза Кеслер, сега професор във Вашингтонския университет.

„Здравните заведения и по-специално мениджърите на риска не винаги предоставят подробни данни за събитията“, каза той.

Докладите в MAUDE показват, че пациентите с HeartMate 3 са имали нежелани събития, като кървене, инфекция и дихателна недостатъчност, за които производителят предупреждава, че са възможни в инструкциите за употреба.

Около 400 доклада цитират проблеми с инфузия или поток с HeartMate 3. В хиляди в други случаи производителят каза, че не е наблюдавал никакви проблеми с устройството, което прави още по-трудно за лекаря или семейството на пациента да разберат историята на безопасността на продукта.

Докладите в MAUDE също описват фатални инциденти поради усложнения, които не са споменати в инструкциите на производителя, като неизправност на заключващия механизъм. В един доклад пациент е починал от вдишване на дим, след като външно зарядно устройство за батерия се е запалило.

Всеки доклад в MAUDE има десетки точки с данни и обобщения, описващи какво се е случило. Какво липсва в базата данни: контекст и подробности, които биха били полезни за пациентите и лекарите, като общия брой на използваните устройства и името на болницата, където се е случило събитието.

Флорес Бланко никога не е чувал на МОД преди операцията на баща й. Дори и да беше, малко вероятно е да открие проблем със заключващия механизъм сред блатото от записи, а още по-малко да очаква какво може да се случи.

Пропуснати сигнали?

Рутинна проверка на FDA на Производственият завод на Abbott през 2017 г. показа, че Thoratec е изостанал от графика за докладване на нежелани събития, според данните на агенцията, получени от KFF Health News по искане на Закона за свобода на информацията.

Компанията актуализира обучението и нае допълнителен персонал, който да се справи жалби, подадени от болници, лекари, пациенти и други по протокол от проверка. Предоставя на инспектора на FDA „количествени доказателства“, че късното докладване на FDA е намаляло.

До октомври 2020 г., по време на последваща инспекция, Thoratec използва база данни за въвеждане и обработка на жалби и подаване на устройство докладва по електронен път, според доклад от инспекция.

Инспекторите на FDA не посочиха никакви недостатъци в начина, по който Thoratec обработва оплакванията след посещението. Инспекторите отбелязват, че компанията е получила 8115 оплаквания, свързани с HeartMate 3 през 12-те месеца преди проверката през октомври 2020 г., показват записите.

Не е ясно за какво се отнасят оплакванията. Abbott не отговори на въпроса колко от оплакванията са довели до доклад за нежелано събитие до FDA.

Според мнението на Kinard производителите на устройства обикновено отнемат повече от 30 дни, за да разследват първопричината за инцидент и често заключават, че нежеланото събитие се дължи на грешка на потребителя.

"Те използват това редовно, за да омаловажат проблемите с устройството", каза тя.

В случая на Herrman, представител на Thoratec е бил в операционната зала и е бил свидетел на инцидента, според показанията в делото. Компанията е подала доклад до FDA за нараняването на Herrman в рамките на 30 дни след инцидента през юни 2019 г.

Хирургът на Herrman, Джон Стулак, е имал опит в имплантирането на устройството, според делото, и също така е бил главен изследовател на клиничното изпитване, което изведе HeartMate 3 на пазара. Стулак не отговори на исканията за интервю. Но през 2020 г. той и двама колеги от Mayo Clinic описаха случая на Herrman в The Journal of Heart and Lung Transplantation, където отбелязаха неизправността на заключващия механизъм. „Липсата на плътно уплътнение от този дефект доведе до множество последващи въздушни емболии и непоправими неврологични увреждания“, пишат те.

Статията описва как Стулак заменя устройството с ново, но то е твърде късно, за да предотврати нараняванията на Херман. Thoratec представи най-малко три последващи доклада на FDA за инцидента и каза, че разследването не може да определи дали HeartMate 3 е причинил смъртта на Herrman.

В смъртния акт на Herrman се цитират усложнения от исхемична болест на сърцето. В смъртния акт на Флорес се казва, че той е починал от сърдечен арест и хипоксична исхемична енцефалопатия или увреждане на мозъка.

FDA имаше свои собствени проблеми с поддържането на базата данни MAUDE актуална.

Агенцията изостава с години по отношение на анонимизирането и публикуването на доклади за нежелани събития за всички медицински устройства.

Kinard каза, че FDA все още не е публикувала публично "милиони" последващи доклади, които производителите са подали след първоначалния си доклад за нежелани събития за медицинско изделие.

FDA призна, че агенцията не е в крак с публичните доклади, но не можа да каже колко доклада чакат – за HeartMate 3 или друго устройство.

„В момента работим по редакцията за публично публикуване в MAUDE на всички допълнителни доклади от 2021-2023 г.“, каза Кан, говорител на FDA. „Трудно е да се определи колко от тях – в очакване на редактиране на допълнителните доклади – се отнасят до въпросното устройство.“

Пресаташето на FDA Лорън-Джей Маккарти отбеляза, че освен докладите за нежелани събития, агенцията също така наблюдава публикувана литература, пациенти, групи за защита на пациенти, професионални дружества, отделни доставчици на здравни услуги и други източници, за да се определи дали са необходими по-нататъшни действия.

„Ние преглеждаме и приемаме сериозно всички доклади за нежелани събития, свързани с медицински устройства “, каза Маккарти. Тя каза, че пациентите и доставчиците, които използват HeartMate 3, „остават с висок приоритет“ и че агенцията не може да коментира разследванията.

Лечение в последна инстанция

Преди да получи HeartMate 3 имплантиран през януари 2022 г., Сид Ковингтън от Остин, Тексас, каза, че е изследвал устройството по време на години на медикаментозна терапия и сърдечна рехабилитация за лечение на неговата застойна сърдечна недостатъчност

Последвайте ни в