Когато „предварителното разрешение“ се превръща в медицинско препятствие
Бавно, но стабилно, Марлене Натансън се възстановяваше. Тя е получила инсулт през ноември 2022 г. в дома си в Минеаполис и е прекарала седмица в болница; след това, когато пристигна в епископските домове в Сейнт Пол за рехабилитация, тя не можеше да ходи. Слабостта в дясната й ръка и дланта я направиха неспособна да се храни сама и речта й остана донякъде изкривена.
Но в продължение на три седмици физическа, трудова и речева терапия, „тя напредваше добре“, каза нейният съпруг Ирик Натансън. „Нейните терапевти бяха много окуражаващи.“ Г-жа Натансън, тогава на 85 години, беше започнала да се придвижва с проходилка. Ръката й ставаше все по-силна и речта й почти се беше нормализирала.
След това, в сряда следобед, един от нейните терапевти каза на Натансън, че планът им за Medicare Advantage е отказал искане за покриване на по-нататъшно лечение. „Тя трябва да напусне нашето заведение до петък“, каза терапевтът с извинение.
Mr. Натансън, тогава на 82 години, се чувстваше разтревожен и ядосан. Той не виждаше как може да осигури помощници и оборудване за домашни грижи за 48 часа. Освен това, каза той, „не изглеждаше правилно терапевтите и професионалистите да не могат да определят курса на нейната грижа“ и трябваше да се подчини на диктата на застрахователната компания. „Но очевидно се случва често.“
Анализ на KFF и отхвърли около два милиона, или 6 процента, изцяло или частично.“ Обосновката, която използват плановете, е, че искат да предотвратят ненужни, необмислени или разточителни грижи“, каза Дейвид Липшуц, асоцииран директор на Центъра за застъпничество на Medicare с нестопанска цел, който често получава оплаквания относно предварително разрешение както от пациенти, така и от доставчици на здравни услуги. Но, добави той, това също е „мярка за ограничаване на разходите“. Застрахователите могат да спестят пари, като ограничат покритието; те също са научили, че малко бенефициенти оспорват отказите, въпреки че имат право и обикновено печелят, когато го направят.
никога не е пестил пари за програмата Medicare.)„широко разпространени и постоянни“ проблеми, свързани с откази на предварително разрешение и плащания към доставчици. Отбелязва се, че плановете Advantage са отменили 75 процента от тези откази, когато пациенти или доставчици са обжалвали.През 2022 г. втори доклад на генерален инспектор разкрива, че 13 процента от отказаните искания за предварително разрешение са изпълнени Правилата за покритие на Medicare и вероятно биха били одобрени от традиционната Medicare.
До този момент анализът на KFF установи, че делът на отказаните предварителни разрешения, отменени след обжалване, е достигнал 82 процента , повишавайки възможността, че много „не е трябвало да бъдат отказани на първо място“, каза д-р Биник.
И все пак малко откази – само около 11 процента – се обжалват. Миналата година проучване на KFF установи, че 35 процента от всички бенефициенти на Medicare не са знаели, че имат законно право на обжалване; 7 процента погрешно смятат, че нямат такова право.
същите „медицински необходими грижи“ като традиционните Medicare. „CMS ще извършва надзор“, за да гарантира съответствие, каза агенцията в имейл до The Times; неговите механизми за прилагане включват финансови санкции.Считано от 2026 г., друго ново правило ще ускори процеса, съкращавайки времето, в което застрахователите трябва да отговорят на искания за предварително разрешение до седем дни от 14. (За „бързи заявки“ това са 72 часа.) Правилото също ще изисква от застрахователните планове да публикуват информация за предварително разрешение – брой заявки, времена за преглед, откази и обжалвания – на своите уебсайтове. Следващата година плановете трябва да приемат нова цифрова система, така че плановете и доставчиците да могат по-ефективно да споделят информация относно прегледа на предварителното разрешение.
Американската медицинска асоциация, Американската болнична асоциация и други професионални и търговски групи призоваха за промяна; представители на Конгреса от двете партии въведоха законодателство.„Medicare Advantage ни кара да прескачаме толкова много обръчи“, каза д-р Сандип Сингх, главен медицински директор на Good Shepherd Rehabilitation Мрежа в Алънтаун, Пенсилвания. „Това създаде такъв стрес в системата на здравеопазването.“ Преди няколко години неговата организация имаше един „специалист по проверка на застраховка“, чиято работа беше да обработва искания за предварително разрешение и обжалвания; сега в него работят трима.
Предварителното разрешение е забавило приема, каза д-р Сингх. Той насочи пациентите далеч от специализирани болници като Good Shepherd, с неговите интензивни терапевтични графици, към стандартни старчески домове или към домашни грижи, добави той, където пациентите получават по-малко часове терапия и са изправени пред по-високи нива на повторна хоспитализация. Това отклонява времето, което персоналът би предпочел да отдели за грижа за пациентите.
През последния уикенд д-р Сингх прекара два часа в координиране и подаване на жалба за пациент с увреждане на гръбначния мозък и мозъчна травма. След 19 дни в Good Shepherd „тя измина дълъг път, но не може да бъде сама вкъщи безопасно“, каза той. Но нейният застраховател „ни казваше да я изгоним сега“. Вместо това той реши да удължи нейния престой, докато продължават обжалванията за предварително разрешение. „За съжаление ще трябва да поемем разходите“ — около 1800 долара на ден, каза той.
Новите правила на Medicare ще имат ли значение? Досега в Good Shepherd „продължаваме да виждаме същото ниво на съпротива“ от плановете на Advantage, каза д-р Сингх.
Mr. Lipschutz, от Центъра за застъпничество на Medicare, каза: „Ясно е, че намерението е налице, но журито все още не знае дали това работи.“
„Идва надолу за принудително изпълнение“, каза той. Той обаче посочи един урок от изследователите: Струва си да обжалваш.
Обикновено. По-рано през 2022 г. г-н Натансън получи диагноза рак на простатата. Неговият онколог назначи специализирана M.R.I.; неговият план Advantage каза не. Но неговият лекар се свърза със застрахователя и след известно време напред-назад той се съгласи да покрие сканирането. Г-н Натансън е в ремисия, въпреки че все още е разгневен от дву- до триседмичното забавяне на грижите му.
Апелът за по-нататъшна рехабилитация в епископските домове за г-жа .. Натансън обаче не отмени отказа на застрахователя. Тя остана още два дни, което струваше на двойката 1000 долара от джоба им; те се чувстваха щастливи, че могат да го платят.
След като счупи бедро миналата есен, г-жа Натансън сега живее в Episcopal Homes. Тя също се възмущава от това, че нейният застраховател отхвърля нейните здравни специалисти. „Иска ми се да можех да остана с тях по-дълго“, каза тя в имейл. „Но трябваше да се прибера, преди да съм готов.“
