Становище: Революционните сърповидноклетъчни терапии

Бележка на редактора: д-р Елизабет Юко е биоетик и писател, чиято работа е публикувана в The New York Times, Rolling Stone, The Washington Post, The Atlantic и другаде. Тя също е помощник-професор в университета Fordham. Мненията, изразени тук, са нейни. Прочетете в CNN.

През декември Агенцията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) одобри първите две клетъчно-базирани генни терапии за лечение на сърповидно-клетъчна болест (SCD) при хора на възраст 12 и повече години: Casgevy и Lyfgenia. Оттогава изобилстват въпроси и притеснения относно цената и достъпността на тези лечения – включително от министъра на здравеопазването и човешките услуги Xavier Becerra, който постоянно подчертава финансовите бариери между хората, живеещи със SCD, и тези нови генни терапии.

Въпреки че и Casgevy, и Lyfgenia са пробив, Casgevy е важен поради още една причина: това е първата одобрена от FDA клинична употреба на генно редактиране на CRISPR-Cas9 (обикновено наричано CRISPR) за лечение на всяко състояние. (Въпреки че Lyfgenia разчита и на генна модификация, тя използва различна, по-добре установена технология.)

Генното редактиране се отнася до различни методи, които могат да се използват за въвеждане, заместване или премахване на ДНК последователности в геномите на организми - включително хора. CRISPR действа като генетична ножица за изрязване и след това редактиране на ДНК на определено място и спечели популярност сред изследователите, защото е по-лесна, по-бърза, по-точна и по-евтина от по-ранните техники.

Това първо одобрено от FDA терапевтично приложение на CRISPR без съмнение е значителна стъпка напред в областта на генната терапия и практиката на медицината. И като всяка нововъзникваща медицинска технология, първоначалното използване на иновативния инструмент за редактиране на гени беше посрещнато със смесица от очакване и безпокойство.

Със сигурност има етични проблеми - най-вече въпросите за достъпността на новите лечения за милиони долари. Но тъй като инструментът за редактиране на гени става част от набора от инструменти за лечение на нарастващ брой състояния, важно е да не се смесва или дори да се свързва това приложение на CRISPR с по-проблематични употреби на технологията.

Casgevy и Lyfgenia са отдавна закъснели

Групата от наследствени заболявания на червените кръвни клетки, известни като SCD, се характеризира с аномалии, които правят червените кръвни клетки на човек лепкави и С-образни вместо кръгли. Тези сърповидни клетки причиняват запушвания в кръвоносните съдове на пациента, което често води до болка и други усложнения.

Центровете за контрол и превенция на заболяванията на САЩ изчисляват, че засяга приблизително 100 000 души в Съединените щати. SCD е най-разпространен сред хората с африкански произход, според Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта. Проучване, публикувано през май 2023 г., показва, че от близо 75 000 души, хоспитализирани за SCD в Съединените щати между 2016 г. и 2018 г., 93% са били чернокожи. Смята се, че в САЩ около 20 000 души имат достатъчно тежка форма на заболяването, за да отговарят потенциално на тези генно базирани лечения.

Около 20% от пациентите със SCD в Съединените щати имат по-тежка форма на заболяването, характеризираща се с чести, болезнени епизоди, изчислява д-р David A. Williams, началник на хематологията/онкологията в Бостънската детска болница и професор по педиатрия в Харвардско медицинско училище. Уилямс не е участвал в клиничните изпитвания за нито една от новите генни терапии, но се е консултирал относно процеса на регулаторно одобрение и за двата производителя.

„Това е аналогично на болката, която получавате при сърдечен удар – която хората често изразяват, е най-мъчителната болка, която някога са изпитвали“, ми казва той. Повтарянето и непредсказуемостта на тези мъчителни епизоди засягат почти всеки аспект от живота на човек, което може да затрудни редовното ходене на училище или задържането на работа.

И все пак, въпреки инвалидизиращите си ефекти – и факта, че през 1949 г. SCD стана първата болест, идентифицирана на молекулярно ниво – изследванията на лечения и лечения остават недостатъчно финансирани в продължение на десетилетия. Това беше до голяма степен резултат от това, което Хариет А. Вашингтон описва в книгата си Медицински апартейд, като „погрешно убеждение“, че SCD „е расово състояние, което засяга само афро-американците“.

Въпреки че има четири лекарства използвани за лечение на аспекти на SCD – три от които са одобрени между 2017 и 2019 г. – единственото потенциално лекарство за състоянието е трансплантацията на стволови клетки.

Трансплантациите от съвпадащи донори имат най-добри шансове за успех, но, както посочва Уилямс, се изчислява, че по-малко от 20% от пациентите със SCD имат подходящи донори братя и сестри. Въпреки че е възможно също да се използват стволови клетки от някой, който не е свързан с реципиента, Уилямс казва, че „броят на наличните донори, които съответстват на лице с афроамерикански произход или латиноамерикански произход, е нисък“ и не отговаря на търсенето.

Въведете двете новоодобрени лечения. Въпреки че и двете включват трансплантации, се използват собствени стволови клетки на пациента - елиминирайки необходимостта от донор и съпътстващите рискове.

Докато Casgevy използва CRISPR, за да редактира ДНК в кръвните стволови клетки на пациента, така че те да започнат да произвеждат здравословен хемоглобин, Lyfgenia използва компоненти от вирус, за да достави нов ген в кръвните стволови клетки на пациента, който произвежда здравословен хемоглобин.

Наличието на две иновативни терапии за лечение на заболяване, което засяга хронично недостатъчно обслужвана демографска група, е основна, изключително положителна новина.

CRISPR усложнява разговора

Лазерното фокусиране върху CRISPR по много начини засенчи въвеждането на отдавна закъснелите лечения на SCD. Въпреки че встъпителното одобрение на FDA за лечение, което използва инструмента за редактиране на гени, е, разбира се, забележително, акцентът върху CRISPR - който много хора разбират, че има поне някои етично проблемни приложения - може да хвърли незаслужена сянка върху новите терапии.

Объркването често произтича от факта, че CRISPR може да се използва за редактиране на две различни категории клетки: зародишни клетки (яйцеклетки и сперма) и соматични клетки, които изграждат останалата част от тялото - включително кръвните клетки, които Касгеви променя. Редактирането на соматичните клетки засяга само индивида; напротив, всички промени, направени в генетичния материал на ембриони или зародишни клетки, се предават на следващите поколения.

Поради етичните въпроси, повдигнати, когато генетичните модификации влияят не само на пациента, но и на техните потомци, модификацията на зародишната линия, разбираемо, получи по-голямата част от вниманието на обществеността по отношение на CRISPR. И за да бъде ясно, че използването на „генетичните ножици“ не е свързано с използването им в Casgevy.

„Има малко спорове относно редактирането на гените на соматичните клетки: Правим това в продължение на много години“, казва Уилямс. „Това е много в контраст с редактирането на гени на зародишни клетки, което е забранено.“