Бебе, починало 32 часа след раждането, щеше да оцелее, ако беше родено по-рано
Пропуснатите възможности, като неуспешното раждане по-рано, доведоха до избегнатата смърт на трагично бебе, заключи съдебният лекар.
Итън Блекуел живя само 32 часа, но щеше да оцелее, ако беше роден с цезарово сечение седем часа преди това. В крайна сметка той се роди в болница Royal Derby в 5.35 сутринта на 21 май 2021 г., но почина в ръцете на майка си ден по-късно. Родителите му, Джоди и Бен Блекуел, бяха чакали три години за заключението на разследването за смъртта на сина им.
Коронерът Сабита Каушал заключи днес, че смъртта на малкото - което е имало значително мозъчно увреждане и отказ на органи, които са го оставили задъхване за въздух - можеше да бъде предотвратено. След тридневно изслушване г-ца Каушал установи, че въпреки че има многобройни пропуснати възможности, тя смята, че това не означава пренебрегване, уточнявайки, че „няма доказателства за груб пропуск в предоставянето на основни медицински грижи“.
Г-ца Каушал заяви, че липсата на участие на родителите в процеса на вземане на решения - без доказателства, че са предоставили информирано съгласие във връзка с плановете за цезарово сечение, които са отменени два пъти в 3.28 сутринта и 5.45 сутринта - в деня на раждането на Итън. Тя каза: „Имаше пропусната възможност да достави Итън по това време (5.35 сутринта). Ако раждането беше станало по това време или малко след това, той щеше да оцелее.
Г-ца Каушал уточни, че опасенията не са ескалирали и че оборудването, предназначено за проследяване на сърдечната честота на Итън, предоставя „фалшиви уверения“ на лекарите. Тя установи, че няма документация, която да показва причините за отмяната на плановете за цезарово сечение, което е последвало две брадикардии – значителни и продължителни спадове в сърдечната честота на Итън. Това „не е документирано, нито обяснено“, каза тя. „Приема се, че Джоди и Бен не са участвали в решението за отмяна. Няма доказателства за информирано съгласие.“
Говорейки с DerbyshireLive след приключването, родителят Джоди каза: „Това разследване дойде след агонизиращо тригодишно чакане и е само шест седмици преди годишнината на нашия син Смъртта на Итън. Чакахме дълго време за отговори, но сме доволни, че разследването подчерта областите, в които Итън беше провален и ние като родители бяхме игнорирани. Итън беше нашият първороден син, който нямахме търпение да върнем у дома. Той никога не трябваше да бъде възможност за научени уроци или казус, за да се направят подобрения.
„Това, през което премина нашето бебе, никога не трябваше да се случва. Знаем, че можеше и трябваше да оцелее, ако му беше направено цезарово сечение до 5.35 сутринта или възможно най-скоро след това. Щяхме да имаме почти тригодишно здраво момченце, което да си играе у дома с малката си сестричка. Трябваше да успеем да доведем нашето красиво момченце у дома, където прекарахме месеци, правейки всичко идеално за него. Никакво извинение никога няма да е достатъчно. Липсва ни всеки ден и винаги ще има огромна дупка в семейството ни.
Гари Марш, изпълнителна главна медицинска сестра в университетските болници на Дарби и Burton NHS Foundation Trust, каза: „Ние сме дълбоко и дълбоко съжаляваме за трагичната загуба на Итън и за продължаващото разбито сърце, което знаем, че недостатъците в грижите за него са причинили.
„Напълно приемаме, че пропуснахме възможностите да родим Итън по-рано и бяхме решени да да направим промени в годините след трагичната му смърт през 2021 г., за да направим нашите грижи по-безопасни, особено около измерването на сърдечния ритъм на бебето по време на раждането и как включваме семействата в решенията относно грижите за тях.
„Имаме ново наблюдение на сърдечната честота оборудване, което проследява нивата на кислород и се проверява ежедневно, а нивата на обучение на нашия персонал в тази специализирана област вече са над националния стандарт с подкрепата на специализирани акушерки и лекари. Нашите клинични насоки са в крак с най-добрите национални практики и сме променили нашите практики за ескалиране, предаване и документиране, така че да поддържат по-безопасни и по-координирани грижи и да включват по-добре семействата в решенията.
„Въпреки че знаем, че тези промени не могат да повлияят на мъката, причинена на семейството на Итън, ние оставаме абсолютно ангажирани да продължим тези подобрения, така че да осигурим по-безопасни грижи за всеки родител и бебе в нашите болници."
