Има един голям недостатък в историята на AG относно измамите в Hawaii Medicaid

Hawaiʻi беше подложен на рецензии за това, че гледа на другата страна на измамите в Medicaid, само че основният прокурор и шефът на отдела за битка с измамите имаха подготвен отговор.

Вижте 14 милиона $ в съглашения, които нашият отдел за измами е обезпечил, сподели основният прокурор Ан Лопес в средата на май, когато вицепрезидентът JD Vance извика върха на щата за нула присъди за измами в Medicaid за четири години.

„ Ако правите измами в Medicaid в Хавай, най-малко до в този момент “, сподели Ванс, „ имахахте на процедура свободата на деяние от държавното управление на Хавай да правите колкото желаете измами. “

Лопес отвърна: „ Ние приветстваме отчетността, само че няма да позволим работата на това звено да бъде неправилно охарактеризирана като неработеща. “

В факт обаче, на процедура всички тези пари за споразумяване – 13 милиона $ от тях – идват от един случай, който е организиран през 2023 година, само че е почнал преди повече от десетилетие.

„ Ако е по този начин, 13 милиона $ от 14 милиона $ са един случай, почнал през 2010 година, добре, какво в действителност вършиме вие? “ попита щатският сенатор Брентън Ауа, водач на републиканското малцинство. „ Мисля, че това е обективен въпрос. “

Генералният контрольор на Министерството на здравеопазването и човешките услуги на Съединени американски щати предложи един отговор: напъните на отдела за надзор на измамите на Medicaid се оказаха прекомерно незадоволителни.

„ Достатъчно е задоволително “, написа основният контрольор Т. Марч Бел в писмо, информиращо Лопес и Ландън Мурата, шеф на отдела за измами, че няма да пресертифицира отдела за измами, което на процедура лишава финансирането. Това значи удар от близо 3 милиона $ годишно с капацитет да изкорми цялата стратегия за здравно обезпечаване на страната за поданици с ниски приходи.

„ Хавайският MFCU показва, че е неефикасен в битката с измамите с Medicaid и не съумя да съблюдава изискванията на своето разпределяне на безплатни средства от MFCU “, написа Бел в писмото, което акцентира, че единственото съглашение е лъвският къс от възобновени средства.

Аманда Копси, някогашен старши консултант в офиса на генералния контрольор, разказва писмото като „ едно от най- мощно дефиниран, който съм чел отдавна от OIG. “

Пътят към съглашението стартира преди години

Единственото съглашение за 13 милиона $ включваше Liberty Dialysis, компания, която продължи да подава искове за заплащане на Medicaid към страната, даже откакто беше казано, че предходни възобновявания са били осъществени по простъпка.

Този случай беше стартират от отдела за измами през 2010 година А през 2015 година тогавашният основен прокурор Дъг Чин съди компанията за 7 милиона $ надплатени фактури сред 2006 година и 2010 година плюс вреди и неустойки.

В делото на щата се твърди, че Liberty, която има уреди на островите и е дъщерно сдружение на Fresenius Medical Care, немска компания с повече от 2500 диализни клиники в Съединените щати — е подал искове, за които е знаел, че не дават отговор на изискванията за възобновяване.

Доставчиците на диализа постоянно доставят скъпи медикаменти посредством услуги с огромен размер, които генерират лавина от сметки и са били многократни виновници в случаи на измами в Medicaid в цялата страна, което води до съглашения за стотици милиони долари.

Споразумението с Liberty най-сетне беше реализирано преди три години, въпреки и не от отдела за измами, който има свои юристи и пълномощия да преследва съглашения, а от основния прокурор отдел за гражданско възобновяване.

Дори и при този триумф, написа Бел в писмото си, общите възобновявания на Hawaiʻi възлизат на по-малко от 1% от разноските му по Medicaid от 2022 година до 2025 година

Разбивка на споразуменията от 2021 година и 2025 година, предоставена от Службата на основния прокурор, също допуска, че общата възобновена сума в действителност е по-близо до 13 милиона $ от 14 милиона $, представени от Лопес. Другите случаи на Хавай възлизат на 182 000 $ възобновяване. Те включват:

1. Доставчик на превоз, който е подал искове за услуги, които не са обхванати от Medicaid или които не са били предоставени;

2. Психолог, който е таксувал Medicaid за услуги, предоставени от терапевти без подобаващи компетенции или лицензи;

3. Акушерка, която е подала искове за артикули и услуги, които към този момент са били фактурирани

Звеното за измами реализира още едно съглашение този февруари, от $208 000, с доктор, който е подал искове за Medicaid за осъществяване на фетален ултразвук без подобаващи идентификационни данни.

В отговор на писмото на Бел от 4 юни Мурата употребява същия мотив като Лопес. Споразуменията потвърдиха, че работата на неговия отдел би трябвало да се прави оценка по общия му набор от следствия, сполучливи съглашения и възобновяване на средства, сподели шефът на отдела за измами.

„ Обвиненията и присъдите дават непълна характерност на успеваемостта на MFCU “, написа Мурата в писмо от 5 юни до Бел.

Попитан от Civil Beat дали генералният контрольор и данъкоплатците би трябвало да се тормозят от дребния брой съглашения, получени за четири години, и че единствено едно съставлява толкоз огромен дял, Мурата отговори в изказване:

„ Данъкоплатците би трябвало безусловно чакаме отчетност и измерими резултати. Ето за какво ние признахме сериозността на опасенията на федералното държавно управление, към този момент мобилизирахме спомагателни запаси от цялото министерство, с цел да преразгледаме констатациите, да продължим преразглеждането и да засилим напъните на Hawaiʻi за битка с измамите. надмина доста сътрудници с сходен личен състав в постигането на цивилен и наказателни съглашения.

Червено знаме

Рекордът на Хавай с присъди се откроява на фона на числата в народен мащаб и то не по напълно хвалебствен метод.

От фискалните години 2022 до 2025 година 53-те национални звена за измами на Medicaid са записали 3433 присъди за измами и 1372 присъди за корист с пациенти или занемаряване и са възстановили 5 милиарда $ в наказателни и цивилен съглашения.

През същия четиригодишен интервал Хавай оповестява за приблизително 440 открити следствия на измами годишно — само че без присъди.

„ Ако постоянно е нула, това е просто червен байрак “, сподели Копси, някогашен старши консултант на OIG. „ Това е просто невероятно. “

За съпоставяне, Делауеър и Роуд Айлънд – щати с почти същото население като Хаваи и дял от популацията, записано в Medicaid, и почти същия брой чиновници на отдела за измами – записаха надлежно 16 и пет присъди за измами през четирите години.

През този интервал Делауеър възвърне 13 милиона $, до момента в който Роуд Айлънд възвърне единствено 2,8 милиона $, съгласно годишните отчети на офиса на генералния контрольор.

Администрацията на Тръмп сподели на всички щати, че техните отдели за измами ще бъдат преразгледани, и предизвести, че неуспехите на правоприлагането могат да изложат на риск цялостното финансиране на Medicaid. Но до момента единствено се е опитал да замрази възобновяване на Medicaid на два ръководени от демократите щата, Минесота и Ню Йорк, като в същото време назова Флорида гореща точка на измами.

Спекулирайки какво е привлякло вниманието на Службата на генералния контрольор към Хавай, Копси означи, че OIG разполага с мощни благоприятни условия за „ добиване на данни “ и може да е разкрила проблем с данни за фактуриране.

„ От моето четене на писмото “, сподели тя, „ би трябвало да има някои данни, които въобще не подхождат на активността по правоприлагането. “

Трудно за наказание

Както прецедентът в Минесота и Ню Йорк подсказва, може да е заложено повече от просто федерално финансиране за отдела за измами. През май Бел даде ясно да се разбере на всички основни прокурори на щата, че неуспехите на звено за измами могат да изложат на заплаха цялото финансиране на Medicaid на щата.

В Хавай Medicaid застрахова малко под една трета от 1,4 милиона поданици на щата. Въпреки че се ръководи от щатската организация Medquest, федералното държавно управление покрива 70% от неговите 3,2 милиарда $ годишни разноски.

Така че на 4 юни, когато дойде писмото на Бел, обявяващо решението му да приключи узаконяването на звеното за надзор на измамите на Medicaid, управляващите на Хаваите се пробваха да отговорят на два фронта.

Гов. Джош Грийн неотложно разгласи, че започва „ самостоятелна ударна група на Medicaid … за поддръжка и надграждане “ на работата на звеното. Офисът на Грийн не отговори на въпрос от Civil Beat за това какво би направила тази ударна група по-различно от звеното за измами или по какъв начин би добавила към нея.

На идващия ден Мурата отговори на Бел с писмо от шест страници, в което го умоляваше да анулира решението си.

„ Отказът за наново узаконяване и загубата на федерално финансиране единствено ще попречат на положителната работа на MFCU “, написа Мурата. " Главният прокурор на щата Хавай е твърдо зает с задачата на MFCU. Този отвод единствено ще усложни компликациите, които екипът на HHS-OIG на място видя през предишния април. "

Докато признава проблемите с личния състав и ръководството на делата, които офисът на генералния контрольор откри в неотдавнашния си обзор, Мурата твърди, че правният пейзаж на Хавай се разграничава от доста други щати, което той сподели отчасти изяснява неналичието на присъди за измами и обвинявания. Държавните закони, сподели той, вършат по-трудно преследването на наказателни каузи за машинация тук.

„ Хавай дава доста по-висока конституционна отбрана на обвинените, в сравнение с множеството други щати, като по този метод обърква следствията и правосъдните преследвания “, написа Мурата, добавяйки, че възможностите снабдител на Medicaid, наказан за машинация, да получи присъда затвор „ са несъществуващи “ и те евентуално ще бъдат наказани да платят единствено възобновяване на „ стотинки за $. “

„ Това е действителността на Хаваите “, написа той.

Мурата сподели в имейла си до Civil Beat, че мисълта му към Бел е, че гражданските каузи и споразуменията постоянно са по-лесни и по-ефективни способи за възобновяване на загуби от измами в Medicaid, „ изключително в случаите, когато доказателствата не поддържат доказването на незаконна машинация отвън рационално подозрение “.

Въпреки това през петте години, преди Мурата да бъде назначен за шеф на звеното през 2021 година, Хавай записва 12 присъди за измами в Medicaid и 34 съглашения, възстановявайки 4,5 милиона $, съгласно федералните регистри, основани на данни, подадени от отделите за измами на щатите. След това не последваха присъди до тази година.

Един хавайски юридически специалист сподели, че въпреки аргументът на Мурата да е здрав в някои връзки, в други е по-малко. Конституцията на щата дава на обвинените по-голяма отбрана от доста щати във връзка с претършуване и изземване на доказателства, сподели Кенет Лоусън, който преподава наказателно право в Юридическия факултет на Хавайския университет Уилям С. Ричардсън.

Въпреки това, защото държавното управление нормално има достъп до записи на държавна стратегия – в този случай Medicaid – Лоусън сподели, че тези ограничавания за претършуване и изземване са по-малко използвани.

„ Това в действителност е просто закононарушение на белите якички и двете страни към този момент имат записите “, сподели той.

В същото време Лоусън сподели, че както би трябвало на всички места, сполучливите правосъдни преследвания за машинация би трябвало да потвърдят желание, което е „ огромна тежест “. Освен това, сподели той, обвинените, като се има поради сложността на фактурирането на застраховката, могат правдиво да аргументират своето незнание и че са позволили обясними неточности.

Хавайските правосъдни заседатели също имат изключително желание да накарат прокурорите да дават отговор на стандарта „ отвън рационално подозрение “, сподели Лоусън.

„ Главният съвет споделя, че тези каузи са сложни за продобиване “, сподели той, „ и те са. ”

___

Тази история в началото беше оповестена от Honolulu Civil Beat и публикувана посредством партньорство с The Associated Press.