Изкуственият натиск на Medicare изръмжава пациенти и лекари в грешки и забавяния

Бил Къри, на 65 години, отглежда добитък на същата земя в селската Оклахома, в миналото благосъстоятелност на татко му и генерации преди него. Всяко тримесечие, в продължение на няколко години, той пътува 2½ часа с кола до Оклахома Сити за епидурална анестезия в гръбнака си, с цел да лекува болките си в гърба.

Но тази година, заради новата стратегия Medicare, Къри пътува малко по-често.

През февруари, по време на едно пътешестване, ненадейно му беше казано, че се нуждае от авансово утвърждение за процедурата. След това отиде още веднъж към месец по-късно, с цел да получи инжекцията, за общо 10 часа на път. Неговата клиника искаше той да пристигна трети път, което в никакъв случай не бяха желали от него преди. Тази среща беше „ просто да попълните лист хартия, с цел да им кажете по какъв начин се чувствате още веднъж “, сподели Къри, тъй че не е отишъл.

През януари Оклахома стана един от шестте щата, които започнаха пилотна стратегия, тестваща потреблението на предварителни утвърждения в обичайна Medicare, федералната стратегия за здравно обезпечаване за хора на 65 и повече години или с увреждания. Преди това Medicare избягваше практиката – известна също като авансово позволение – която изисква пациентите или някой от техния медицински екип да потърсят утвърждение от застраховката, преди да пристъпят към избрани процедури, проби и наставления.

Епидуралните упойки като тези на Curry са измежду 13 медицински услуги, предмет на новата стратегия, защото администрацията на Тръмп твърди, че те са склонни към измами или корист. Осъществена от изкуствен интелект, програмата – наречена Wasteful and Inpropriate Service Reduction Model, или WISeR – има за цел да спести пари на федералното държавно управление и да защищити пациентите от евентуално рискови или ненужни грижи.

И въпреки всичко ранните прегледи от Оклахома и другите пилотни щати – Аризона, Ню Джърси, Охайо, Тексас и Вашингтон – демонстрират, че внедряването на WISeR не е било безпрепятствено. Пациенти, лекари и други здравни експерти, които са говорили с KFF Health News, споделят, че напъните са основали комплициране, неточности, дълго очакване и стрес. Някои описаха внедряването като „ ужасяващо “ и споделиха, че хората, записани в Medicare в пилотните щати, в този момент са впримчени в същата администрация като тези с частна застраховка.

Едно от основните опасения е, че всичко се е случило прекомерно преждевременно. WISeR беше разгласен през юни 2025 година и започва в средата на януари.

Това беше „ по-бързо от естественото “ за федералното държавно управление, сподели Тод Бейкър, който неотдавна се отдръпна като основен изпълнителен шеф на Щатската здравна асоциация на Охайо. Лекарите „ просто трябваше да го схванат “, добави Джеб Шепърд, шеф по политиката във Вашингтонската държавна здравна асоциация.

Държавните реализатори също признаха бързия ритъм. „ Имахме нападателно внедряване от момента на уведомяване до стартирането онлайн “, сподели Джеръми Фриз, основен изпълнителен шеф на Humata Health, снабдител за Оклахома. Технически ръководители, обслужващи други щати, споделиха, че към момента прибавят функционалности към продуктите си напролет.

Ейб Сътън, шеф на Центъра за нововъведения на Medicare и Medicaid, който управлява програмата, не разяснява графика за внедряване. Но той сподели в изказване, че задачата на тези промени е да се подсигурява, че предварителното позволение е ефикасно, бързо и рационализирано.

„ Моделът има за цел да понижи несъответствуващите грижи, без да забавя подобаващите грижи “, сподели той.

Мехмет Оз, водач на центровете за Medicare & Medicaid Services, сподели пред NewsNation през декември, че те „ пускат известно авансово позволение за измъчвани практики. "

„ Целта на тези не е да се откажат грижи ", продължи Оз. „ Това е, с цел да сме сигурни, че получавате грижите, от които се нуждаете и които заслужавате, а не грижите, които някой безсъвестен доктор желае да употребява върху вас. “

Medicare се бори през последните години със подозрения за измами, свързани с избрани услуги. Генералният контрольор на Министерството на здравеопазването и човешките услуги предизвести през септември, че разноските на програмата за заместители на кожата, да вземем за пример, са се нараснали с близо 700% за две години, което поражда „ огромни опасения по отношение на измами, разсипничество и корист “. Заместителите на кожата са измежду 13-те лечения, които понастоящем подлежат на обзор от WISeR.

Програмата също по този начин постанова условия за авансово позволение за кифопластика, интервенция за фрактури на гръбначния дирек, която в отчет на Консултативната комисия за заплащане на Medicare е маркирана като несъразмерна приложимост.

Сътън обаче признава, че „ процентът на доставчиците, извършващи разхищения, измами и злоупотреби, е дребен. "

Потребителите и клиницистите значително ненавиждат предварителното позволение. Докато федералните здравни чиновници тестват процеса за Medicare, администрацията на Тръмп се пробва да го понижи за тези с частна застраховка. Според изследване на KFF, извършено през януари, 69% от обезпечените възрастни считат предварителното позволение за тежест за грижи.

Чрез WISeR лекарите и техният личен състав влизат в онлайн портали, с цел да изпратят медицински досиета, които оправдават процедурите. Използвайки изкуствен интелект, системите бързо утвърждават приложения, които дават отговор на критериите на програмата, сподели Friese, основен изпълнителен шеф на Humata, пред KFF Health News. Той сподели, че има „ неотложно да “ в 88% от случаите, за които клиничните данни поддържат утвърждение.

CMS популяризира процеса като подобен, при който решенията се връщат в границите на 72 часа. След това клиницистите получават „ повсеместен номер за следене “, който им разрешава да насрочат процедурата и да получат възнаграждение. На процедура обаче участниците споделят, че процесът е всичко друго, само че не и елементарен.

Само здравната система на Университета на Вашингтон имаше близо 100 пациенти, чакащи по-рано тази година за епидурални инжекции заради закъснения, свързани с WISeR, съгласно отчет от април от кабинета на американския сенатор Мария Кантуел (D-Wash.), който се основава на данни от болничната асоциация. „ Сега пациентите са обект на забавяния или отводи, които не съществуваха преди модела WISeR “, се споделя в отчета.

Къри, животновъд от Оклахома, сподели, че може да отиде в Канзас за бъдещи лекувания, с цел да избегне процеса на утвърждение. Дорота Грибин, основана в Ню Джърси доктор по физикална медицина и рехабилитация, сподели, че досега, в който пристигна разрешението за един от нейните пациенти, който се нуждаеше от процедура за болки в гърба, пациентът беше отишъл в болничното заведение за по-скъпи грижи.

Дженифър Вале, предсертификационен и осигурителен контролен орган в Clinical Radiology of Oklahoma, сподели, че когато става въпрос за кифопластики, има доста „ придирки “ от рецензенти. Друг път информацията, която нейната процедура дава на CMS, се подценява, сподели тя, и рецензентите желаят изображения, които към този момент са във файла.

Исковете без проблеми би трябвало да бъдат изплатени в границите на 15 дни, сподели Джеймс Уеб, мускулно-скелетен рентгенолог в Тълса, Оклахома, който също е отчаян от процеса на авансово утвърждение и възобновяване на разноските за кифопластики. „ Виждаме шест до осем седмици закъснения “, сподели той.

„ Беше ужасяващо “, сподели Джери Собел, доктор за ръководство на болката във Финикс. „ Още през цялото време изглеждаше, че няма организация. Собел сподели, че до май не е получил заплащане от Medicare за девет епидурални упойки.

„ Ние непрестанно следим интервенциите и работим в тясно съдействие със заинтригуваните страни, с цел да отговорим на въпроси и да подобрим опита на доставчика “, сподели Сундар Субраманиан, основен изпълнителен шеф на Zyter, който има контракт за Аризона.

По време на априлски уебинар различен изпълнителен шеф на Zyter призна огромно закъснение в заплащанията разпрострян се до януари. Тези натрупвания „ сега се вземат решение “, сподели Сътън от Medicare, без да дава повече детайлности.

Когато го попитаха за други проблеми – в това число това, което лекарите подозират, че са ръководени от AI неточности – Сътън от Medicare сподели, че организацията прави оценка „ противоположната връзка по отношение на опита на доставчика “. Той ще бъде употребен, „ с цел да помогне на доставчиците да схванат по-добре процесите на WISeR “, сподели той.

Въпреки че доставчиците на CMS споделят, че хората вземат окончателните решения по отношение на утвържденията, лекарите и техният личен състав имат вяра, че изкуственият разсъдък играе огромна роля в процеса и че отводите от време на време са резултат от AI халюцинации, които изкривяват или измислят информация.

Един доктор от Аризона, който не е бил акредитиран от практиката си да приказва, си спомни отвод, че неговият пациент не дава отговор на изискванията за процедури в гръдния район или междинната част на гърба. Пациентът се нуждаеше от инжекция във врата. Уеб, радиологът от Оклахома, документира четири пъти, че на пациент липсва изтръпване, само че все пак приложението му за WISeR към момента беше отхвърлено, базирайки се на изтръпване, което съгласно тълкуването на рецензента би изключило процедурата за интервенция на гръбначния дирек.

Фризе, основен изпълнителен шеф на Humata, сподели, че не е чувал за никакви халюцинации на AI.

Процесът също по този начин покачва държавните разноски. С повече отводи се подават повече обжалвания към административните реализатори на Medicare. Правителството заплаща на изпълнителите да обработват обжалванията, а Sutton от Medicare призна, че организацията е „ отчела евентуални промени в размера на обжалванията на Medicare заради програмата WISeR и обвързваните с нея разноски. “

Осемдесет и четири % от комерсиалните застрахователи към този момент употребяват AI принадлежности, съгласно изследване, оповестено през 2025 година от Националната асоциация на застрахователните комисари, макар че те непрекъснато споделят, че AI не се употребява за отменяне на поръчки за авансово позволение.

Използването му в Medicare рискува да вкара търкания и отчаяние в програмата — и да натрупа разноски върху нейните бенефициенти. Предварителното позволение икономисва пари на застрахователите частично, като кара пациентите да заплащат цена за очакване и неудобства, сподели Миранда Явър, откривател на здравната политика от Университета на Питсбърг, учеща техниката.

„ Хората ще се окажат впримчени в доста администрация, ще би трябвало да бъдат арестувани и да бъдат пренасочени “, сподели тя. Тя постоянно се чуди дали предварителното позволение просто трансферира разноските към пациентите и лекарите, вместо да ги икономисва.

Някои лекари, участващи в опита за авансово позволение на Medicare, имат вяра, че той неизбежно ще се разшири оттатък няколко служби, които чиновниците във Вашингтон смятат за предразположени към измами.

„ Всички знаят, че в случай че този пилотен план проработи, той ще бъде авансово засвидетелствуване за главно всички процедури “, сподели Мери Кларк, доктор от фамилната процедура в Стилуотър, Оклахома. „ Ако могат да покажат, че могат да спестят пари, тогава това ще бъде екстраполирано и публикувано към други процедури и голям брой други неща в други щати. “

На въпроса дали CMS обмисля разширение на своя пилотен план за авансово утвърждение, Сътън сподели в изказването си, че „ сега няма промени “, обсъждани за листата с услуги, предмет на програмата WISeR, „ само че CMS продължава да преценя дали има промени обезпечено. "

Имате ли опит с авансово позволение, който желаете да споделите? с цел да разкажете своята история на KFF Health News.

Кореспондентът на KFF Health News Southern Лорън Сосър способства за този отчет.

е народен нюзрум, който създава задълбочена публицистика по здравни въпроси и е една от главните оперативни стратегии в – самостоятелният източник за проучване на здравната политика, анкети и публицистика.